NOTIFICATION DES INCIDENTS INDÉSIRABLES GRAVES
PARTIE A
Formulaire de notification rapide des incidents indésirables graves
Établissement notificateur
Identification de la notification
Date de notification(jour/mois/année)
Date de l’incident indésirable grave(jour/mois/année)
| Incident indésirable grave pouvant affecter la qualité et la sécurité du composant sanguin en raison d’un problème lié: | Précisions
| Produit défectueux | Équipement défectueux | Erreur humaine |
Autre
(préciser)
| à la collecte du sang | | | |
| à la collecte par aphérèse | | | |
| au contrôle des dons | | | |
| à la transformation | | | |
| à la conservation | | | |
| à la distribution | | | |
| au matériel | | | |
| à un autre facteur (préciser) | | | |
PARTIE B
Formulaire de confirmation d’incidents indésirables graves
Établissement notificateur
Identification de la notification
Date de confirmation(jour/mois/année)
Date de l’incident indésirable grave(jour/mois/année)
Analyse des principales causes (détails)
Mesures correctives mises en place (détails)
PARTIE C
Formulaire de notification annuelle des incidents indésirables graves
Établissement notificateur
|
Période de référence
|
1er janvier-31 décembre (année)
Nombre total d’unités de sang et de composants sanguins transformés:
| Incident indésirable grave affectant la qualité et la sécurité du composant sanguin en raison d’un problème lié: | Nombre total | Précisions
| Produit défectueux | Équipement défectueux | Erreur humaine |
Autres
(préciser)
| à la collecte du sang | | | | |
| à la collecte par aphérèse | | | | |
| au contrôle des dons | | | | |
| à la transformation | | | | |
| à la conservation | | | | |
| à la distribution | | | | |
| au matériel | | | | |
| à un autre facteur (préciser) | | | | |