PASSEPORT POUR LES OISEAUX ET LES RONGEURS PRÉSENTÉS DANS UN CIRQUE ou UN NUMÉRO D'ANIMAUX
PAGE DE COVERTURE
UNION EUROPÉENNE
[ÉTAT MEMBRE]
PASSEPORT D'ANIMAL: OISEAUX ET RONGEURS
(CIRQUES ET NUMÉROS D'ANIMAUX)
Numéro:
Délivré à: le: / /
Autorité compétente:
Service régional/local de:
PAGE DE COVERTURE
1. Propriétaire
1. 1. Nom:
1. 2. Prénom:
1. 3. Adresse:
1. 4. Code postal:
1. 5. Ville:
1. 6. Pays:
1. 7. Numéro de téléphone:
1. 8. Téléphone portable: (1)
1. 9. Télécopieur: (1)
1. 10. Courrier électronique: (1)
(1) Facultatif.
En cas de changement de propriétaire, cette section doit être barrée et l'addendum correspondant doit être complété.
2. Description et identification des animaux
2. 1. Espèces:
2. 2. Race:
2. 3. Numéros d'identification individuelle (si possible):
3. Notes
Vérifier l'identification avant tout nouvel enregistrement sur le présent passeport.
4. Antécédents de vaccination:
4. 1. Date
4. 2. Vaccin
4. 3. Cachet et signature
(*) Pour les pigeons:
une vaccination annuelle contre la maladie de Newcastle.
5. Tests subis (*):
5. 1. Date
5. 2. Test
5. 3. Résultats
5. 4. Cachet et signature (vétérinaire officiel)
ADDENDUM 1
Date
Cachet et signature du vétérinaire officiel
1. Propriétaire (à compléter uniquement en cas de changement de propriétaire)
1. 1. Nom:
1. 2. Prénom:
1. 3. Adresse:
1. 4. Code postal:
1. 5. Ville:
1. 6. Pays:
1. 7. Numéro de téléphone:
1. 8. Téléphone portable: (1)
1. 9. Télécopieur: (1)
1. 10. Courrier électronique: (1)
(1) Facultatif.
ADDENDUM 2
Date
Cachet et signature du vétérinaire officiel
1. Propriétaire (à compléter uniquement en cas de changement de propriétaire)
1. 1. Nom:
1. 2. Prénom:
1. 3. Adresse:
1. 4. Code postal:
1. 5. Ville:
1. 6. Pays:
1. 7. Numéro de téléphone:
1. 8. Téléphone portable: (1)
1. 9. Télécopieur: (1)
1. 10. Courrier électronique: (1)
(1) Facultatif.
Ordre des rubriques, numérotation des pages et langues
1. L'ordre des rubriques (y compris les chiffres) du passeport type doit être rigoureusement respecté.
2. Les pages du passeport type doivent être numérotées en bas. La première page doit mentionner le nombre de pages du document délivré, sur le modèle suivant: page 1 de [insérer le nombre total de pages].
3. Les informations sont fournies dans la ou les langues officielles de l'État membre de délivrance ainsi qu'en anglais.
4. La taille et la forme des cases du passeport type ont un caractère indicatif et nullement contraignant.