Rapport financier final et demandes de paiement visés à l'article 19, paragraphe 1, point g)
Un tableau par étude concernant les volailles/les oiseaux sauvages (a)
État membre: Date:
Période de référence du: au:
Mesures éligibles pour un cofinancement (b)
Méthodes d'analyse de laboratoire
Nombre de tests réalisés par méthode
Coûts
Présélection sérologique (c)
Test d'inhibition de l'hémagglutination (HI) pour H5/H7
Test d'isolement du virus
Test PCR
Autres mesures à prendre en compte
Préciser les activités
Échantillonnage
Divers
Total
Je soussigné, certifie que les données fournies ci-dessus sont exactes et qu'aucune autre participation communautaire n'a été demandée pour ces mesures.
(a) Biffer la mention inutile.
(b) Données à fournir en monnaie nationale, hors TVA (Lieu, date).
(c) Veuillez indiquer le test utilisé (Signature).