INFORMATIONS ACCOMPAGNANT LES TRANSFERTS DE DÉCHETS VISÉS À L’ARTICLE 3, PARAGRAPHES 2 ET 4
Informations relatives à l’expédition (1)
1. Personne qui organise le transfert
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
2. Importateur — destinataire
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
3. Quantité effective:
tonnes (Mg):
m3:
4. Date effective du transfert:
5. a) 1er transporteur (2)
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:
5. b) 2e transporteur
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:
5. c) 3e transporteur
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:
6. Producteur des déchets (3)
Producteur(s) initial(aux), nouveau(x) producteur(s) ou collecteur:
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
8. Opération de valorisation (ou, le cas échéant, d’élimination pour les déchets visés à l’article 3, paragraphe 4):
Code R/D:
9. Dénomination usuelle des déchets:
7. Installation de valorisation
Laboratoire
Nom:
Adresse:
Personne à contacter:
Téléphone
Fax
Courrier électronique:
10. Identification des déchets (indiquer les codes correspondants):
i) Convention de Bâle annexe IX:
ii) OCDE [si différent de i)]:
iii) Annexe III A (4):
iv) Annexe III B (5):
v) Liste des déchets de la CE:
vi) Code national:
11. Pays/États concernés:
Exportation/expédition
Transit
Importation/destination
12. Déclaration de la personne qui organise le transfert: Je soussigné, certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. Je certifie également que les obligations contractuelles écrites prévues par la réglementation ont été remplies avec le destinataire (non nécessaire dans le cas des déchets visés à l’article 3, paragraphe 4):
Nom:
Date:
Signature:
13. Signature à la réception des déchets par le destinataire:
Nom:
Date:
Signature:
À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE VALORISATION OU PAR LE LABORATOIRE
14. Transfert reçu par l’installation de valorisation
ou par le laboratoire
Quantité reçue:
Tonnes (Mg):
m3:
Nom:
Date:
Signature:
(1) Informations accompagnant les transferts de déchets figurant sur la liste verte et destinés à la valorisation ou à l’analyse en laboratoire conformément au règlement (CE) no 1013/2006. Pour compléter ce document, voir également les instructions spécifiques correspondantes figurant à l’annexe I C du règlement (CE) no 1013/2006.
(2) S’il y a plus de trois transporteurs, joindre les renseignements prévus aux cases 5 a), b) et c).
(3) Lorsque la personne qui organise le transfert n’est pas le producteur ou le collecteur, des informations concernant le producteur ou le collecteur sont fournies.
(4) Le ou les codes concernés doivent être utilisés tels qu’indiqués à l’annexe III A du règlement (CE) no 1013/2006, le cas échéant les uns à la suite des autres. Certaines rubriques de la convention de Bâle, telles que les rubriques B1100, B3010 et B3020, sont limitées à certains flux de déchets spécifiques, comme indiqué à l’annexe III A.
(5) Les codes BEU énumérés à l’annexe III B du règlement (CE) no 1013/2006 doivent être utilisés.