Annexe à l'état des dépenses visé à l'article 78 bis
Numéro de référence du programme opérationnel (no CCI): …
Nom du programme opérationnel: …
Date de clôture provisoire des comptes: …
Date de soumission à la Commission: …
Instruments relevant de l'ingénierie financière (article 78, paragraphe 6) (montants cumulés):
| Axe prioritaire | Base de calcul de la participation communautaire (publique ou totale) | 2007-2015
| Montant total des dépenses éligibles déclarées conformément à l'article 78, paragraphe 6 | Participation publique correspondante
| Axe prioritaire 1 | | |
| Axe prioritaire 2 | | |
| Axe prioritaire 3 | | |
| Total | | |
Avances versées dans le cadre d'aides d'État (article 78, paragraphe 2) (montants cumulés):
| Axe prioritaire | Base de calcul de la participation communautaire (publique ou totale) | 2007-2015
| Montant total des dépenses éligibles déclarées conformément à l'article 78, paragraphe 2 | Participation publique correspondante
| Axe prioritaire 1 | | |
| Axe prioritaire 2 | | |
| Axe prioritaire 3 | | |
| Total | | |
NB: Dans le cas des programmes opérationnels à objectifs ou fonds multiples, l'axe prioritaire précise le ou les objectifs et le ou les fonds concernés.