Programme national 200 _ -200 _
Phase: _ Période: du 1/_ _ /200 _au 1/ _ _ /200 _
Numéro du programme national:
Total des paiements effectués en faveur de l’organisme compétent pour le compte de la Commission: … EUR
Total des paiements effectués par la Commission: … EUR
Montant du solde demandé: … EUR
L’organisme compétent chargé de l’exécution des mesures adoptées en vertu du règlement (CE) n° 2152/2003 certifie que
(1) les travaux prévus par l’action ont débuté le … sur le site prévu;
(2) la réalisation de l’ensemble de l’action s’est achevée le …;
(3) aucun concours n’est sollicité pour des actions qui étaient achevées lorsque la Commission a arrêté sa décision concernant le programme national;
(4) aucun soutien n’est sollicité pour des actions bénéficiant d’autres financements communautaires ou prévues dans les programmes nationaux/régionaux au titre du règlement (CE)
no 1257/1999;
(5) le montant effectif total des dépenses éligibles consenties par l’organisme compétent s’élève à … ;
(6) les coûts mentionnés ci-dessus se répartissent entre les différents types de mesures tels que précisés dans le tableau 3 ci-joint;
(7) il a été constaté sur place que les travaux réalisés sont conformes à ceux précisés dans le dossier joint à la demande de concours et ayant servi de base à la décision de la Commission;
(8) le montant récupérable de la taxe sur la valeur ajoutée, inclus dans les dépenses déclarées, s’élève à … ;
(9) Données bancaires:
Nom de la banque:
Adresse/code de l’agence bancaire:
Téléphone, télécopieur, adresse électronique:
N° de compte bancaire:
Intitulé du compte:
Fait à: _________________________________ Date: ___________________________
Pour l’organisme compétent
(Signature et cachet)
M./Mme (en caractères d’imprimerie):