Autorisation d'importation communautaire
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
3. Année
4. Autorité compétente pour la délivrance (nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas (nom et adresse complète)
6. Pays d'origine (et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance (et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
9. Désignation des marchandises
10. Code TARIC
11. Quantité exprimée en tonnes
12. Caution/garantie (si applicable)
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l'autorité compétente
Date:
(Signature) (Cachet)
Origignal pour le destinataire
1
1
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l'autorité d'imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici le ou les éventuels feuillets supplémentaires.
Autorisation d'importation communautaire
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
3. Année
4. Autorité compétente pour la délivrance (nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas (nom et adresse complète)
6. Pays d'origine (et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance (et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
9. Désignation des marchandises
10. Code TARIC
11. Quantité exprimée en tonnes
12. Caution/garantie (si applicable)
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l'autorité compétente
Date:
(Signature) (Cachet)
Exemplaire destiné à l'autorité compétente
2
2
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l'autorité d'imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici le ou les éventuels feuillets supplémentaires.