Original pour le destinataire
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Licence d'importation communautaire
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
3. Année
4. Autorité compétente pour la délivrance
(nom, adresse et no de téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas
(nom, adresse complète)
6. Pays d'origine
(et code de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et code de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
9. Désignation des marchandises
10. Code TARIC
11. Quantité exprimée en unité contingentaire
12. Caution/garantie (selon le cas)
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l'autorité compétente Date:
(signature) (cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation
20. Nom, État membre, cachet et signature de l'autorité d'imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici la rallonge éventuelle.
Exemplaire pour l'autorité compétente
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Licence d'importation communautaire
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
3. Année
4. Autorité compétente pour la délivrance
(nom, adresse et no de téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas
(nom, adresse complète)
6. Pays d'origine
(et code de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et code de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
9. Désignation des marchandises
10. Code TARIC
11. Quantité exprimée en unité contingentaire
12. Caution/garantie (selon le cas)
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l'autorité compétente Date:
(signature) (cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l'unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d'extrait et date d'imputation
20. Nom, État membre, cachet et signature de l'autorité d'imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici la rallonge éventuelle.