«Appendice IV
DÉCLARATION SUR FACTURE
Conditions particulières à remplir pour l'établissement d'une déclaration sur facture
La déclaration sur facture, dont le texte figure ci-dessous, s'établit en utilisant l'une des versions linguistiques ci-après, conformément aux dispositions du droit interne du pays d'exportation. Si elle est établie à la main, elle doit l'être à l'encre et en caractères d'imprimerie. La déclaration sur facture doit être rédigée en tenant compte des notes figurant en bas de page. Il n'est pas nécessaire de reproduire ces notes.
Version bulgare
Износителят на продуктите, обхванати от настоящия документ (разрешение № … от митница или от друг компетентен държавен орган (1)) декларира, че освен когато ясно е отбелязано друго, тези продукти са с … (2) преференциален произход.
Version espagnole
El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera o de la autoridad gubernamental competente no … (1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).
Version tchèque
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení celního nebo příslušného vládního orgánu … (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).
Version danoise
Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument (toldmyndighedernes eller den kompetente offentlige myndigheds tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).
Version allemande
Der Ausführer (ermächtigter Ausführer; Bewilligung der Zollbehörde oder der zuständigen Regierungsbehörde Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nichts anderes angegeben, präferenzbegünstigte Ursprungswaren … (2) sind.
Version estonienne
Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti või pädeva valitsusasutuse luba nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidatud teisiti.
Version grecque
Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου ή της αρμόδιας αρχής, υπ' αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).
Version anglaise
The exporter of the products covered by this document (customs or competent governmental authorisation No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … preferential origin (2).
Version française
L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière ou de l'autorité gouvernementale compétente no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … (2).
Version italienne
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale o dell'autorità governativa competente n. … (1)] dichiara che, salvo espressa indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).
Version lettone
Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas vai kompetentu valsts iestāžu pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).
Version lituanienne
Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės arba kompetentingos vyriausybinės institucijos liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.
Version hongroise
A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1) vagy az illetékes kormányzati szerv által kiadott engedély száma: …) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk preferenciális … származásúak (2).
Version maltaise
L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni kompetenti tal-gvern jew tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar mod ieħor, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (2).
Version néerlandaise
De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning of vergunning van de competente overheidsinstantie nr. … (1)) verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).
Version polonaise
Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych lub upoważnienie właściwych władz nr … (1)) deklaruje, że z wyjątkiem, gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają … (2) preferencyjne pochodzenie.
Version portugaise
O abaixo assinado, exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira ou da autoridade governamental competente no … (1)) declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).
Version roumaine
Exportatorul produselor care fac obiectul acestui document [autorizaţia vamală sau a autorităţii guvernamentale competente nr. … (1)] declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferenţială … (2).
Version slovaque
Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente [číslo povolenia colnej správy alebo príslušného vládneho povolenia … (1)] vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).
Version slovène
Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom, (pooblastilo carinskih ali pristojnih državnih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.
Version finnoise
Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin tai toimivaltaisen julkisen viranomaisen lupa nro … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).
Version suédoise
Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd eller behörig statlig myndighet nr … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).
… (3)
À …, le …
… (4)
(Signature de l'exportateur et indication, en toutes lettres, du signataire de la déclaration)
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(1) Si la déclaration sur facture est établie par un exportateur agréé au sens de l'article 21 de la présente annexe, le numéro d'autorisation de l'exportateur agréé doit être mentionné ici. Si la déclaration sur facture n'est pas établie par un exportateur agréé, la mention figurant entre parenthèses est omise ou l'espace prévu est laissé en blanc.
(2) L'origine des produits doit être indiquée. Au cas où la déclaration sur facture se rapporte, en totalité ou en partie, à des produits originaires de Ceuta et Melilla au sens de l'article 37 de la présente annexe, l'exportateur est tenu de les identifier clairement, au moyen du sigle “CM”, dans le document sur lequel la déclaration est établie.
(3) Ces indications sont facultatives si les informations figurent dans le document proprement dit.
(4) Voir l'article 20, paragraphe 5, de la présente annexe. Dans les cas où l'exportateur n'est pas tenu de signer, l'exemption de signature dispense aussi d'indiquer le nom du signataire.