CERTIFICAT
visé à l’article 6 de la décision-cadre 2008/947/JAI du Conseil du 27 novembre 2008 concernant l’application du principe de reconnaissance mutuelle aux jugements et aux décisions de probation aux fins de la surveillance des mesures de probation et des peines de substitution (1)
a) État d’émission:
État d’exécution:
b) Juridiction qui a rendu le jugement prononçant une peine assortie du sursis avec mise à l’épreuve, une condamnation sous condition ou une peine de substitution:
Nom officiel:
Veuillez indiquer si des informations complémentaires concernant le jugement peuvent être obtenues auprès:
de la juridiction susmentionnée
de l’autorité centrale; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité centrale:
d’une autre autorité compétente; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité:
Coordonnées de la juridiction/de l’autorité centrale/de l’autre autorité compétente
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
c) Autorité qui a prononcé la décision de probation (le cas échéant)
Nom officiel:
Veuillez indiquer si des informations complémentaires concernant la décision de probation peuvent être obtenues auprès:
de l’autorité susmentionnée
de l’autorité centrale; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité centrale si cette information ne figure pas déjà sous b):
d’une autre autorité compétente; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité, si cette information ne figure pas déjà sous b):
Coordonnées de l’autorité, de l’autorité centrale ou de l’autre autorité compétente, si cette information ne figure pas déjà sous b)
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
(1) «Le présent certificat doit être rédigé ou traduit dans la langue officielle ou dans une des langues officielles de l’État membre d’exécution, ou dans toute autre langue officielle des institutions de l’Union européenne acceptée par ledit État.»
d) Autorité compétente pour la surveillance des mesures de probation ou des peines de substitution
Autorité chargée, dans l’État d’émission, de la surveillance des mesures de probation ou des peines de substitution:
Il s’agit de la juridiction/de l’autorité visée sous b).
Il s’agit de l’autorité visée sous c).
Il s’agit d’une autre autorité (veuillez indiquer son nom officiel):
Veuillez indiquer quelle autorité il convient de contacter pour obtenir des informations complémentaires aux fins de la surveillance des mesures de probation ou des peines de substitution:
l’autorité susmentionnée
l’autorité centrale; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité centrale si cette information ne figure pas déjà sous b) ou c):
Coordonnées de l’autorité, ou de l’autorité centrale si cette information ne figure pas déjà sous b) ou c)
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
e) Renseignements concernant la personne physique à l’encontre de laquelle le jugement et, le cas échéant, la décision de probation, ont été prononcés:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, le cas échéant:
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (si l’information est disponible):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Dernières adresses connues ou derniers lieux de résidence connus (si l’information est disponible):
dans l’État d’émission:
dans l’État d’exécution:
dans un autre État:
Langue(s) que la personne comprend (si l’information est disponible):
S’ils sont disponibles, veuillez fournir les renseignements suivants:
Type et numéro de la (des) pièce(s) d’identité de la personne condamnée (carte d’identité, passeport):
Type et numéro du permis de séjour de la personne condamnée dans l’État d’exécution:
f) Informations relatives à l’État membre auquel le jugement, accompagné du certificat et, le cas échéant, de la décision de probation, est transmis
Le jugement, accompagné du certificat et, le cas échéant, de la décision de probation, est transmis à l’État d’exécution indiqué sous a) parce que:
la personne condamnée a sa résidence légale habituelle dans l’État d’exécution et est retournée ou souhaite retourner dans cet État
la personne condamnée s’est installée ou souhaite s’installer dans l’État d’exécution pour la (les) raison(s) suivante(s) (veuillez cocher la case correspondante):
la personne condamnée s’est vu accorder un contrat de travail dans l’État d’exécution;
la personne condamnée est un membre de la famille d’une personne qui a sa résidence légale habituelle dans l’État d’exécution;
la personne condamnée a l’intention de suivre des études ou une formation dans l’État d’exécution;
autre raison (veuillez préciser):
g) Informations relatives au jugement et, le cas échéant, à la décision de probation
Le jugement a été rendu le (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
Le cas échéant, la décision de probation a été rendue le (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
Le jugement est devenu définitif le (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
Le cas échéant, la décision de probation est devenue définitive le (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
L’exécution du jugement a débuté le (s’il s’agit d’une date différente de celle à laquelle le jugement est devenu définitif) (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
Le cas échéant, l’exécution de la décision de probation a débuté le (s’il s’agit d’une date différente de celle à laquelle la décision de probation est devenue définitive) (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
Numéro de référence du jugement (si l’information est disponible):
Le cas échéant, numéro de référence de la décision de probation (si l’information est disponible):
1. Le jugement porte au total sur: … infraction(s).
Résumé des faits et description des circonstances dans lesquelles l’(les) infraction(s) a (ont) été commise(s), y compris le lieu, la date et la nature de la participation de la personne condamnée:
Nature et qualification juridique de l’(des) infraction(s) et dispositions légales applicables en vertu desquelles le jugement a été rendu:
2. Si les faits visés au point 1 sont constitutifs d’une ou de plusieurs infractions ci-après en vertu du droit de l’État d’émission et punies dans l’État d’émission d’une peine ou d’une mesure privative de liberté d’une durée maximale d’au moins trois ans, veuillez le confirmer en cochant la (les) case(s) correspondante(s):
participation à une organisation criminelle;
terrorisme;
traite des êtres humains;
exploitation sexuelle des enfants et pédopornographie;
trafic de stupéfiants et de substances psychotropes;
trafic d’armes, de munitions et d’explosifs;
corruption;
fraude, y compris la fraude portant atteinte aux intérêts financiers des Communautés européennes au sens de la convention du 26 juillet 1995 relative à la protection des intérêts financiers des Communautés européennes;
blanchiment des produits du crime;
faux-monnayage et contrefaçon de monnaie, y compris de l’euro;
cybercriminalité;
crimes contre l’environnement, y compris le trafic d’espèces animales menacées et le trafic d’espèces et d’essences végétales menacées;
aide à l’entrée et au séjour irréguliers;
homicide volontaire, coups et blessures graves;
trafic d’organes et de tissus humains;
enlèvement, séquestration et prise d’otage;
racisme et xénophobie;
vol organisé ou vol à main armée;
trafic de biens culturels, y compris d’antiquités et d’œuvres d’art;
escroquerie;
racket et extorsion de fonds;
contrefaçon et piratage de produits;
falsification de documents administratifs et trafic de faux;
falsification de moyens de paiement;
trafic de substances hormonales et d’autres facteurs de croissance;
trafic de matières nucléaires et radioactives;
trafic de véhicules volés;
viol;
incendie volontaire;
crimes relevant de la compétence de la Cour pénale internationale;
détournement d’avion ou de navire;
sabotage.
3. Dans la mesure où l’ (les) infraction(s) visée(s) au point 1 n’est (ne sont) pas couverte(s) par le point 2, ou si le jugement, accompagné du certificat et, le cas échéant, de la décision de probation, est transmis à un État membre qui a déclaré qu’il contrôlerait la double incrimination (article 10, paragraphe 4, de la décision-cadre), veuillez donner une description complète de l’ (des) infraction(s) en question:
h) Informations relatives au jugement
Veuillez indiquer si la personne condamnée a comparu en personne au cours de la procédure qui a abouti au jugement:
Oui, elle a comparu.
Non, elle n’a pas comparu. Il est confirmé que:
la personne a été citée personnellement ou informée par l’intermédiaire d’un représentant compétent en vertu du droit de l’État d’émission, de la date et du lieu de la procédure qui a abouti à un jugement par défaut; ou
la personne a signalé à une autorité compétente qu’elle ne contestait pas la décision
i) Informations concernant la nature de la peine prévue par le jugement ou, le cas échéant, de la décision de probation
1. Le présent certificat porte sur:
Une peine assortie du sursis avec mise à l’épreuve (= une peine ou mesure privative de liberté dont l’exécution est suspendue sous condition, en totalité ou en partie, au moment de la condamnation)
Une condamnation sous condition:
le prononcé d’une peine a été ajourné du fait de l’adoption d’une ou de plusieurs mesures de probation
une ou plusieurs mesures de probation ont été prononcées au lieu d’une peine ou mesure privative de liberté
Une peine de substitution:
le jugement comporte une peine ou mesure privative de liberté devant être exécutée en cas de non-respect de l’(des) obligation(s) ou injonction(s) concernée(s)
le jugement ne comporte pas de peine ou de mesure privative de liberté devant être exécutée en cas de non-respect de l’(des) obligation(s) ou injonction(s) concernée(s)
Une libération conditionnelle (= mise en liberté anticipée d’une personne condamnée, après exécution d’une partie de la peine ou mesure privative de liberté)
2. Informations complémentaires
2. 1. La personne condamnée s’est trouvée en détention provisoire pendant la période suivante:
2. 2. La personne a exécuté une peine privative de liberté ou une mesure privative de liberté pendant la période suivante (à ne préciser qu’en cas de libération conditionnelle):
2. 3. En cas de peine assortie du sursis avec mise à l’épreuve
durée de la peine ou mesure privative de liberté prononcée, dont l’exécution a été suspendue sous condition:
durée du sursis:
2. 4. Si l’information est disponible, durée de la peine privative de liberté restant à purger en cas de:
révocation du sursis à l’exécution du jugement;
rrévocation de la décision de libération conditionnelle; ou
manquement à la peine de substitution (si le jugement comporte une peine ou mesure privative de liberté devant être exécutée dans le cas d’un tel manquement):
j) Informations concernant la durée et la nature de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution
1. Durée totale de la surveillance de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution:
2. Le cas échéant, durée de chaque obligation imposée dans le cadre de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution:
3. Durée de la période de probation totale (si elle diffère de la durée indiquée au point 1):
4. Nature de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution (il est possible de cocher plusieurs cases):
obligation pour la personne condamnée d’informer une autorité spécifique de tout changement de domicile ou de lieu de travail
obligation de ne pas se rendre dans certains lieux, dans certains endroits ou dans certaines zones définies de l’État d’émission ou de l’État d’exécution
obligation comportant des restrictions quant à la possibilité de quitter le territoire de l’État d’exécution
injonctions concernant le comportement, la résidence, la formation, les loisirs, ou comportant des restrictions ou des modalités relatives à l’exercice d’une activité professionnelle
obligation de se présenter à des heures précises devant une autorité spécifique
obligation d’éviter tout contact avec des personnes spécifiques
obligation d’éviter tout contact avec des objets spécifiques qui ont été utilisés par la personne condamnée ou pourraient l’être en vue de commettre une infraction criminelle
obligation de réparer du point de vue financier le préjudice causé par l’infraction ou obligation d’apporter la preuve que cette obligation a été respectée
obligation de réaliser des travaux d’intérêt général
obligation de coopérer avec un agent de probation ou avec un représentant d’un service social exerçant des fonctions liées aux personnes condamnées
obligation de se soumettre à des soins médicaux ou à une cure de désintoxication
autres mesures que l’État d’exécution est disposé à surveiller, conformément à la notification prévue à l’article 5, paragraphe 2, de la décision-cadre
5. Veuillez donner une description détaillée de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution indiquée(s) au point 4:
6. Veuillez cocher la case suivante si des rapports sont disponibles sur la probation en question:
Si vous avez coché cette case, veuillez indiquer dans quelle(s) langues(s) ces rapports sont établis (1):
k) Autres circonstances pertinentes en l’espèce, y compris informations pertinentes sur des condamnations antérieures ou raisons spécifiques pour lesquelles la (les) mesure(s) de probation ou peine(s) de substitution a (ont) été prononcée(s) (informations facultatives):
Le texte du jugement, accompagné le cas échéant de la décision de probation, est annexé au certificat.
Signature de l’autorité ayant délivré le certificat et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans le certificat:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Référence du dossier (si cette information est disponible):
Cachet officiel (le cas échéant):
(1) «L’État d’émission n’est pas tenu de fournir des traductions de ces rapports.»