FORMULAIRE
visé à l’article 15 de la décision-cadre 2008/947/JAI du Conseil du 27 novembre 2008 concernant l’application du principe de reconnaissance mutuelle aux jugements et aux décisions de probation aux fins de la surveillance des mesures de probation et des peines de substitution
SIGNALEMENT D’UN MANQUEMENT À UNE MESURE DE PROBATION OU À UNE PEINE DE SUBSTITUTION OU DE TOUTE AUTRE CONSTATATION
a) Informations relatives à l’identité de la personne faisant l’objet d’une surveillance:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, le cas échéant:
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (si l’information est disponible):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Langue(s) que la personne comprend (si l’information est disponible):
b) Informations relatives au jugement et, le cas échéant, à la décision de probation concernant la peine assortie du sursis avec mise à l’épreuve, la condamnation sous condition, la peine de substitution ou la libération conditionnelle:
Le jugement a été rendu le:
Référence du dossier (si cette information est disponible):
Le cas échéant, la décision de probation a été rendue le:
Référence du dossier (si cette information est disponible):
Juridiction qui a rendu le jugement
Nom officiel:
Adresse:
Le cas échéant, autorité qui a rendu la décision de probation:
Nom officiel:
Adresse:
Date à laquelle le certificat a été établi:
Autorité qui a délivré le certificat (si elle diffère de la juridiction/de l’autorité qui a rendu le jugement ou, le cas échéant, la décision de probation):
Référence du dossier (si l’information est disponible):
c) Informations relatives à l’autorité chargée de la surveillance de la (des) mesure(s) de probation ou de la (des) peine(s) de substitution:
Nom officiel:
Nom de la personne à contacter:
Fonction (titre/grade):
Adresse:
No de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
No de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique:
d) Mesure(s) de probation ou peine(s) de substitution:
La personne mentionnée au point a) a manqué à l’ (aux) obligation(s) ou injonction(s) suivante(s):
obligation pour la personne condamnée d’informer une autorité spécifique de tout changement de domicile ou de lieu de travail
obligation de ne pas se rendre dans certains lieux, dans certains endroits ou dans certaines zones définies de l’État d’émission ou de l’État d’exécution
obligation comportant des restrictions quant à la possibilité de quitter le territoire de l’État d’exécution
injonctions concernant le comportement, la résidence, la formation, les loisirs, ou comportant des restrictions ou des modalités relatives à l’exercice d’une activité professionnelle
obligation de se présenter à des heures précises devant une autorité spécifique
obligation d’éviter tout contact avec des personnes spécifiques
obligation d’éviter tout contact avec des objets spécifiques qui ont été utilisés par la personne condamnée ou pourraient l’être en vue de commettre une infraction criminelle
obligation de réparer du point de vue financier le préjudice causé par l’infraction ou obligation d’apporter la preuve que cette obligation a été respectée
obligation de réaliser des travaux d’intérêt général
obligation de coopérer avec un agent de probation ou avec un représentant d’un service social exerçant des fonctions liées aux personnes condamnées
obligation de se soumettre à des soins médicaux ou à une cure de désintoxication
autres mesures:
e) Description du (des) manquement(s) (lieu, date et circonstances précises):
f) Autres constatations (le cas échéant)
Description des constatations:
g) Coordonnées de la personne à contacter pour obtenir des informations complémentaires concernant le manquement:
Nom:
Prénom(s):
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Signature de l’autorité ayant délivré le formulaire et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans le formulaire:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Cachet officiel (le cas échéant):