Fiche de renseignements visée à l'article 4, paragraphe 1
La fiche de renseignements doit être remplie pour un mouvement unique/multiple (introduction/transfert) d'une espèce exotique/localement absente
1. Informations générales
1. 1.
Numéro de référence de la demande de permis:
1. 2.
Première demande: OUI/NON, si NON: référence des demandes de permis précédentes
1. 3.
| Date de la demande de permis: | jj/mm/aaaa
1. 4.
Données relatives à l'espèce:
1. 4.1.
Code FAO:
1. 4.2.
Nom commun:
1. 4.3.
Nom scientifique:
1. 4.4.
Sous-espèce (le cas échéant):
1. 4.5.
Informations complémentaires:
1. 4.5.1.
| Tétraploïde: | OUI/NON
1. 4.5.2.
| Hybride artificiel fertile: | OUI/NON
1. 4.5.3.
Si OUI, code FAO et nom de l'espèce parente:
1. 5.
Source:
1. 5.1.
Pays:
1. 5.2.
Emplacement du site (nom et adresse de la source):
1. 5.3.
Type de source (écloserie/unité de grossissement/milieu sauvage):
1. 6.
Installation aquacole réceptrice:
1. 6.1.
Emplacement du site (nom et adresse):
1. 6.2.
Mode d'exploitation: système ouvert/fermé
1. 7.
Nombre d'organismes et stades de vie (œufs, larves, juvéniles, adultes):
1. 8.
Objectif (consommation humaine, élevage à des fins de repeuplement, recherche, etc.):
1. 9.
Nombre de mouvements prévus:
2. Classement et évaluation
2. 1.
Type de mouvement
2. 1.1.
| Introduction ou transfert ordinaires: | OUI/NON
2. 1.1.1.
| Approbation du permis: | OUI/NON
2. 1.1.2.
| Date de délivrance du permis: | jj/mm/aaaa
2. 1.1.3.
Autorité chargée de délivrer le permis (adresse complète):
2. 1.1.4.
| Durée du permis: | X années XX mois
2. 1.1.5.
Conditions éventuellement applicables:
2. 1.1.5.1.
| Quarantaine: | OUI/NON
2. 1.1.5.2.
| Disséminations pilotes: | OUI/NON
2. 1.2.
| Introduction ou transfert exceptionnels: | OUI/NON
2. 1.2.1.
Type de risque:
2. 1.2.1.1.
Faible
2. 1.2.1.2.
Moyen
2. 1.2.1.3.
Élevé
2. 1.2.2.
Rapport de synthèse de l'évaluation globale des risques pour l'environnement (quelques lignes et un document PDF), rédigé également dans une deuxième langue communautaire (quelques lignes)
2. 1.2.3.
| Approbation du permis: | OUI/NON
2. 1.2.4.
| Date de délivrance du permis: | jj/mm/aaaa
2. 1.2.5.
Autorité chargée de délivrer le permis:
2. 1.2.6.
| Durée du permis: | X années XX mois
2. 1.2.7.
Conditions éventuellement applicables:
2. 1.2.7.1.
| Quarantaine: | OUI/NON
2. 1.2.7.2.
| Disséminations pilotes: | OUI/NON
3. Surveillance
3. 1.
| Durée du programme de surveillance: | XX mois
3. 2.
Synthèse des résultats de l'évaluation du programme de surveillance (quelques lignes et un document PDF), rédigée également dans une deuxième langue communautaire (quelques lignes)
3. 3.
| Plans d'urgence appliqués: | OUI/NON
3. 4.
| Retrait du permis (le cas échéant): | OUI/NON
3. 4.1.
Si OUI: temporairement/définitivement
3. 4.2.
| Date: | jj/mm/aaaa
3. 4.3.
Raisons du retrait (quelques lignes) présentées également dans une deuxième langue communautaire (quelques lignes):