Demande d'introduction, de modification ou de suppression de données dans la base de données sur les exclusions par des institutions autres que la Commission et les agences exécutives
La demande doit être transmise conformément à la procédure applicable aux informations classifiées, suivant les règles fixées par l'institution. Elle doit être envoyée dans une enveloppe simple fermée.
Commission européenne
Direction générale du budget
Comptable de la Commission
BRE2 13/505
B-1049 BRUXELLES
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- RESTREINT UE -
(Lieu, date)
Demande d'inscription, de suppression ou de modification de données relatives à un tiers dans la base de données sur les exclusions
Institution demanderesse: …
Nom et prénom de la personne chargée du point de contact: …
Je demande
l'inscription d'un avis d'exclusion
la suppression de l'avis (1) dont l'introduction a été demandée par la note … du …
la modification de l'avis (y compris le renouvellement d'une inscription provisoire) (2) dont l'introduction a été demandée par la note … du …
concernant l'entité suivante dans la base de données sur les exclusions:
Nom (et, s'il s'agit d'une personne physique, prénom) de l'entité: …
Forme juridique: …
Nom et prénom de la (des) personne(s) ayant pouvoir de représentation: …
Adresse (s'il s'agit d'une personne morale, siège social): rue/no/code postal/ville/pays …
***
1) Aux fins de l'inscription de l'entité dans le fichier «Entités légales» de la Commission, je joins une pièce justificative récente prouvant la personnalité juridique de l'entité:
extrait du registre de commerce ou document équivalent;
copie du document d'assujettissement à la TVA;
copie des statuts, extrait du Journal officiel ou document équivalent;
copie de la carte d'identité ou du passeport (s'il s'agit d'une personne physique);
autres (précisez): …
(1) Dans ce cas, veuillez ne pas compléter les sections 1 à 5.
(2) Veuillez compléter toutes les sections, et pas seulement celle liée à la demande de modification.
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2) Indication du motif d'exclusion pertinent au titre du règlement financier (RF):
article 93, paragraphe 1, point a), du RF (code interne NW5a2a)
article 93, paragraphe 1, point b), du RF (code interne NW5a2b)
article 93, paragraphe 1, point c), du RF (code interne NW5a30)
article 93, paragraphe 1, point d), du RF (code interne NW5a2d)
article 93, paragraphe 1, point e), du RF (code interne NW5a2e) (indiquez ci-dessous le motif de la condamnation)
° Fraude
° Corruption
° Participation à une organisation criminelle
° Blanchiment de capitaux
Nom de la juridiction ayant rendu le jugement qui a autorité de chose jugée:
Date du jugement ayant autorité de chose jugée: …/…/… (JJ/MM/AAAA):
Durée de la période d'exclusion des procédures de marché public (le cas échéant): exclusion jusqu'au …/…/… (JJ/MM/AAAA)
article 93, paragraphe 1, point f), du RF (= article 96, paragraphe 1, du RF) (code interne NW5a40))
article 94 du RF (code interne NW1d)
3) Description succincte de la situation d'exclusion (1):
4) Période d'inscription:
inscription jusqu'au JJ/MM/AAAA (2): …
suppression automatique de l'inscription conformément au règlement (CE, Euratom) no …/… relatif à la base de données centrale sur les exclusions (3).
inscription provisoire jusqu'au JJ/MM/AAAA (trois mois maximum):…
***
Je certifie que les informations communiquées ont été établies et transmises conformément aux principes énoncés dans le règlement (CE) no 45/2001 du Parlement européen et du Conseil concernant la protection des données à caractère personnel.
(Signature de la personne chargée du point de contact de l'institution qui demande l'inscription / la suppression / la modification de l'avis)
(1) À rédiger dans l'une des langues de travail de la Commission.
(2) La durée d'une exclusion au titre de l'article 93, paragraphe 1, points b), c), e) et f) du règlement financier doit être arrêtée par l'institution.