Communication d'informations par les autorités ou organes d'exécution
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Point de liaison: …
Adresse électronique: …
Télécopieur: …
Adresse: …
NOTE À L'ATTENTION DE M./Mme …
Comptable de la Commission …
Objet: transmission d'informations par une autorité ou un organe d'exécution au titre de l'article 95 du règlement financier
Veuillez trouver ci-joint des informations concernant un tiers qui se trouve dans l'une des situations visées à l'article 93, paragraphe 1, point e), du règlement financier et dont la conduite a porté atteinte aux intérêts financiers des Communautés.
Veuillez trouver ci-joint des informations concernant un tiers au sujet duquel les données précédemment soumises doivent être modifiées. La présente note remplace les informations transmises initialement le … (insérer la date et la référence de la note initiale)..
Les informations transmises le … (insérer la date et la référence de la note initiale) sont retirées.
Date et signature:
Pièce jointe: transmission d'informations relatives à un tiers au titre de l'article 95, paragraphe 2, du règlement financier
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- RESTREINT UE -
(Lieu, date)
Transmission d'informations relatives à un tiers au titre de l'article 95, paragraphe 2, du règlement financier
Nom et adresse de l'autorité ou organe d'exécution:
Direction générale compétente de la Commission (sélectionner l'une des DG suivantes):
Politique régionale
Agriculture et développement rural
Affaires maritimes et pêche
Emploi, affaires sociales et égalité des chances
Justice, liberté et sécurité
Éducation et culture
EuropeAid
Élargissement
Relations extérieures
Autre
Inconnue(veuillez expliquer pourquoi aucune DG n'est directement compétente)
Je transmets des informations relatives à un tiers au titre de l'article 95, paragraphe 2, du règlement financier (1)
Je retire les informations relatives à un tiers (2) transmises le
***
1. Informations sur l'entité qui a fait l'objet d'un jugement ayant autorité de chose jugée pour fraude, corruption, participation à une organisation criminelle ou toute autre activité illégale portant atteinte aux intérêts financiers des Communautés (article 93, paragraphe 1, point e), du règlement financier):
Nom (et, s'il s'agit d'une personne physique, prénom) de l'entité::
Forme juridique: …
Nom et prénom de la (des) personne(s) ayant pouvoir de représentation: …
Adresse (s'il s'agit d'une personne morale, siège social): rue/no/code postal/ville/pays
(1) En cas de modification des informations, il convient de compléter toutes les sections.
(2) Dans ce cas, seule la section 1 doit être complétée et aucune pièce ne doit être jointe.
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2. Type de condamnation:
fraude [visée à l'article 1er de la convention relative à la protection des intérêts financiers des Communautés européennes, établie par l'acte du Conseil du 26 juillet 1995 (JO C 316 du 27.11.1995, p. 48)];
corruption [visée à l'article 3 de la convention relative à la lutte contre la corruption impliquant des fonctionnaires des Communautés européennes ou des fonctionnaires des États membres de l'Union européenne, établie par l'acte du Conseil du 26 mai 1997 (JO C 195 du 25.6.1997, p. 1)];
participation à une organisation criminelle [définie à l'article 2, paragraphe 1, de l'action commune 98/733/JAI du Conseil (JO L 351 du 29.12.1998, p. 1)];
blanchiment de capitaux [défini à l'article 1er de la directive 91/308/CEE du Conseil (JO L 166 du 28.6.1991, p. 77)].
3. Dénomination de la juridiction qui a rendu le jugement ayant autorité de chose jugée: :
4. Date du jugement ayant autorité de chose jugée: JJ/MM/AAAA: …/…/…
5. Durée de la période d'exclusion des procédures de passation de marché (le cas échéant):
Exclusion jusqu'au JJ/MM/AAAA: …/…/…
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Je certifie que les informations communiquées ont été établies et transmises conformément aux principes énoncés dans la directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil concernant la protection des données à caractère personnel.
Pour… (nom de l'autorité ou organe d'exécution)
(Signature de la personne compétente de l'autorité ou organe d'exécution dont émanent les informations)
Pièce jointe: copie du jugement ayant autorité de chose jugée.