Formulaire visé aux articles 6, 7, 8, 9 et 10 de la décision-cadre 2009/315/JAI du Conseil concernant l'organisation et le contenu des échanges d'informations extraites du casier judiciaire entre les États membres
Demande d'informations extraites du casier judiciaire
Les États membres consultent le manuel de procédure s'ils ont besoin d'aide pour remplir le présent formulaire.
a) Renseignements relatifs à l'État membre requérant:
État membre:
Autorité(s) centrale(s):
Personne de contact:
Téléphone (avec préfixe):
Télécopie (avec préfixe):
Adresse électronique:
Adresse postale:
Référence du dossier lorsqu'elle est connue:
b) Renseignements relatifs à l'identité de la personne visée par la demande:
Nom complet (prénoms et tous les noms):
Noms précédents:
Pseudonymes et/ou alias éventuels:
Sexe: M □F□
Nationalité:
Date de naissance (en chiffres: jj/mm/aaaa):
Lieu de naissance (ville et pays):
Nom du père:
Nom de la mère:
Résidence ou adresse connue:
Numéro d'identité de la personne ou type et numéro de sa pièce d'identité:
Empreintes digitales:
Autres données d'identification lorsqu'elles sont disponibles:
c) Finalité de la demande:
Prière de cocher la case appropriée
1) □
procédure pénale (prière d'indiquer l'autorité saisie de la procédure et, si possible, le numéro de référence de l'affaire) …
…
2) □
demande en dehors du cadre d'une procédure pénale (prière d'indiquer l'autorité saisie de la procédure et, si possible, le numéro de référence de l'affaire et de cocher la case appropriée):
i) □
émanant d'une autorité judiciaire …
…
ii) □
émanant d'une autorité administrative habilitée …
…
iii) □
émanant de la personne susmentionnée souhaitant recevoir des informations sur son propre casier judiciaire …
…
Fin pour laquelle les informations sont demandées:
Autorité requérante:
□La personne susmentionnée ne consent pas à la divulgation des informations (lorsque le consentement de la personne a été sollicité conformément à la législation de l'État membre requérant).
Personne de contact si des informations complémentaires sont nécessaires:
Nom:
Téléphone:
Adresse électronique:
Autres informations (par exemple urgence de la demande):
Réponse à la demande
Informations relatives à la personne susmentionnée
Prière de cocher la case appropriée
L'autorité soussignée confirme:
□qu'aucune information relative à des condamnations ne figure au casier judiciaire de la personne susmentionnée;
□que des informations relatives à des condamnations figurent au casier judiciaire de la personne susmentionnée, un relevé des condamnations étant annexé à la présente;
□que d'autres informations figurent au casier judiciaire de la personne susmentionnée; ces informations sont annexées à la présente (facultatif);
□que des informations relatives à des condamnations figurent au casier judiciaire de la personne susmentionnée, mais que l'État membre de condamnation a indiqué que les informations concernant ces condamnations ne peuvent être retransmises à des fins autres qu'une procédure pénale. La demande d'informations complémentaires peut être présentée directement à … (prière d'indiquer l'État membre de condamnation);
□que, selon les conditions prévues par la législation de l'État membre requis, les demandes introduites à des fins autres qu'une procédure pénale ne peuvent être traitées.
Personne de contact si des informations complémentaires sont nécessaires:
Nom:
Téléphone:
Adresse électronique:
Autres informations (restrictions concernant l'utilisation des données pour les demandes n'entrant pas dans le cadre d'une procédure pénale):
Prière d'indiquer le nombre de pages annexées à la réponse:
Fait à
le:
Signature et cachet officiel (le cas échéant):
Nom et qualité/organisation:
Le cas échéant, prière de joindre un relevé des condamnations et d'envoyer le tout à l'État membre requérant. Il n'est pas nécessaire de traduire le formulaire ni le relevé des condamnations dans la langue de l'État membre requérant.