CERTIFICAT
visé à l’article 10 de la décision-cadre 2009/829/JAI du Conseil du 23 octobre 2009 concernant l’application, entre les États membres de l’Union européenne, du principe de reconnaissance mutuelle aux décisions relatives à des mesures de contrôle en tant qu’alternative à la détention provisoire
a) État d’émission:
État d’exécution:
b) Autorité qui a prononcé la décision relative à des mesures de contrôle:
Nom officiel:
Veuillez indiquer si des informations complémentaires concernant la décision relative à des mesures de contrôle peuvent être obtenues auprès:
de l’autorité susmentionnée
de l’autorité centrale; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité centrale:
d’une autre autorité compétente; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité:
Coordonnées de l’autorité qui a prononcé la décision/de l’autorité centrale/de l’autre autorité compétente
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
c) Veuillez indiquer quelle autorité il convient de contacter pour obtenir des informations complémentaires aux fins du suivi des mesures de contrôle:
Il s’agit de l’autorité visée sous b).
Il s'agit d’une autre autorité; si vous avez coché cette case, veuillez indiquer le nom officiel de cette autorité:
Coordonnées de l’autorité concernée, si ces informations n’ont pas été données sous b)
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
d) Informations concernant la personne physique visée par la décision relative à des mesures de contrôle:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, le cas échéant:
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (si l’information est disponible):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresses/lieux de résidence:
— dans l’État d’émission:
— dans l’État d’exécution:
— dans un autre État:
Langue(s) que la personne comprend (si l’information est disponible):
S’ils sont disponibles, veuillez fournir les renseignements suivants:
— type et numéro de la (des) pièce(s) d’identité de la personne concernée (carte d’identité, passeport):
— type et numéro du permis de séjour de la personne concernée dans l’État d’exécution:
e) Informations relatives à l’État membre auquel la décision relative à des mesures de contrôle, accompagnée du certificat, est transmise
La décision relative à des mesures de contrôle, accompagnée du certificat, est transmise à l’État d’exécution indiqué sous a) parce que:
la personne concernée a sa résidence légale habituelle dans l’État d’exécution et, informée des mesures qui la concernent, consent à retourner dans cet État
la personne concernée a demandé la transmission de la décision relative à des mesures de contrôle dans un État membre autre que celui dans lequel elle a sa résidence légale habituelle pour la/les raison(s) suivante(s):
f) Renseignements concernant la décision relative à des mesures de contrôle:
La décision a été rendue le (indiquer la date: jj-mm-aaaa):
La décision est devenue exécutoire le (date: jj-mm-aaaa):
Si, au moment de la transmission du présent certificat, un recours a été introduit contre la décision relative à des mesures de contrôle, veuillez cocher cette case …
Numéro de référence de la décision (si l’information est disponible):
La personne concernée était en détention provisoire pendant la période suivante (le cas échéant):
1. La décision porte au total sur: … infraction(s) présumée(s).
Résumé des faits et description des circonstances dans lesquelles l’infraction (les infractions) présumée(s) a (ont) été commise(s), y compris le lieu, la date et la nature de la participation de la personne concernée:
Nature et qualification juridique de l’infraction (des infractions) présumée(s) et dispositions légales applicables en vertu desquelles la décision a été prononcée:
2. Si les infractions présumées visées au point 1 sont constitutives d’une ou de plusieurs infractions ci-après en vertu du droit de l’État d’émission et punies dans l’État d’émission d’une peine ou d’une mesure privative de liberté d’une durée maximale d’au moins trois ans, veuillez le confirmer en cochant la (les) case(s) correspondante(s):
participation à une organisation criminelle
terrorisme
traite des êtres humains
exploitation sexuelle des enfants et pédopornographie
trafic de stupéfiants et de substances psychotropes
trafic d’armes, de munitions et d’explosifs
corruption
fraude, y compris la fraude portant atteinte aux intérêts financiers des Communautés européennes au sens de la Convention du 26 juillet 1995 relative à la protection des intérêts financiers des Communautés européennes
blanchiment des produits du crime
faux-monnayage et contrefaçon de monnaie, y compris de l’euro
cybercriminalité
crimes contre l’environnement, y compris le trafic d’espèces animales menacées et le trafic d’espèces et d’essences végétales menacées
aide à l’entrée et au séjour irréguliers
homicide volontaire, coups et blessures graves
trafic d’organes et de tissus humains
enlèvement, séquestration et prise d’otage
racisme et xénophobie
vol organisé ou vol à main armée
trafic de biens culturels, y compris d’antiquités et d’œuvres d’art
escroquerie
racket et extorsion de fonds
contrefaçon et piratage de produits
falsification de documents administratifs et trafic de faux
falsification de moyens de paiement
trafic de substances hormonales et d’autres facteurs de croissance
trafic de matières nucléaires et radioactives
trafic de véhicules volés
viol
incendie volontaire
crimes relevant de la compétence de la Cour pénale internationale
détournement d’avion ou de navire
sabotage
3. Dans la mesure où l’infraction (les infractions) présumée(s) visée(s) au point 1 n’est (ne sont) pas couverte(s) par le point 2, ou si la décision, accompagnée du certificat, est transmise à un État membre qui a déclaré qu’il contrôlerait la double incrimination (article 14, paragraphe 4, de la décision-cadre), veuillez donner une description complète de l’infraction (des infractions) présumée(s) en question:
g) Renseignements concernant la durée et la nature de la (des) mesure(s) de contrôle
1. Durée pendant laquelle la décision relative à des mesures de contrôle est applicable et si une prorogation de cette décision est possible (le cas échéant);
2. Durée provisoire pendant laquelle le suivi des mesures de contrôle devrait être nécessaire, compte tenu de toutes les circonstances de l’affaire connues au moment de la transmission de la décision relative à des mesures de contrôle (à titre indicatif):
3. Nature de la (des) mesure(s) de contrôle (il est possible de cocher plusieurs cases):
obligation pour la personne d’informer l’autorité compétente de l’État d’exécution de tout changement de résidence, en particulier aux fins de recevoir une convocation à une audition ou à une audience au cours d’une procédure pénale;
obligation de ne pas se rendre dans certaines localités, certains endroits ou certaines zones définies de l’État d’émission ou de l’État d’exécution;
obligation de rester en un lieu déterminé, le cas échéant durant des périodes déterminées;
obligation comportant des restrictions quant à la possibilité de quitter le territoire de l’État d’exécution;
obligation de se présenter à des heures précises devant une autorité spécifique;
obligation d’éviter tout contact avec certaines personnes ayant un lien avec l’infraction ou les infractions qui auraient été commises;
autres mesures que l’État d’exécution est disposé à suivre, conformément à la notification prévue à l’article 8, paragraphe 2, de la décision-cadre.
Si vous avez coché la case «autres mesures», veuillez préciser quelle mesure est concernée en cochant la ou les case(s) correspondante(s):
une obligation de ne pas se livrer à certaines activités en liaison avec l’infraction ou les infractions qui auraient été commises, notamment de ne pas exercer une profession déterminée ou ne pas exercer ses activités professionnelles dans certains secteurs;
une obligation de ne pas conduire de véhicule;
une obligation de déposer une certaine somme d’argent ou de fournir un autre type de garantie, soit en un nombre déterminé de versements, soit en une seule fois;
une obligation de se soumettre à des soins médicaux ou à une cure de désintoxication;
une obligation d’éviter tout contact avec certains objets ayant un lien avec l’infraction ou les infractions qui auraient été commises;
autre mesure (veuillez préciser):
4. Veuillez fournir une description détaillée de la (des) mesure(s) de contrôle visée(s) au point 3:
h) Autres circonstances pertinentes en l’espèce, y compris raisons spécifiques pour lesquelles la (les) mesure(s) de contrôle a (ont) été prononcée(s) (informations facultatives):
Le texte de la décision est annexé au certificat.
Signature de l’autorité ayant délivré le certificat et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans le certificat:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Référence du dossier (si l’information est disponible):
Cachet officiel (le cas échéant):