FORMULAIRE
visé à l’article 19 de la décision-cadre 2009/829/JHA of 23 octobre 2009 JAI du Conseil du 23 octobre 2009 concernant l’application, entre les États membres de l’Union européenne, du principe de reconnaissance mutuelle aux décisions relatives à des mesures de contrôle en tant qu’alternative à la détention provisoire
SIGNALEMENT D’UN MANQUEMENT À UNE MESURE DE CONTRÔLE ET/OU DE TOUTE AUTRE CONSTATATION POUVANT ENTRAÎNER L’ADOPTION D’UNE DÉCISION ULTÉRIEURE
a) Informations relatives à l’identité de la personne faisant l’objet d’une surveillance
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, le cas échéant
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (si l’information est disponible):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Langue(s) que la personne comprend (si l’information est disponible):
b) Informations concernant la décision relative à une (des) mesure(s) de contrôle:
Décision prononcée le:
Référence du dossier (si l’information est disponible):
Autorité qui a prononcé la décision:
Nom officiel:
Adresse:
Date à laquelle le certificat a été établi:
Autorité qui a délivré le certificat:
Référence du dossier (si l’information est disponible):
c) Coordonnées de l’autorité responsable du suivi de la (des) mesure(s) de contrôle:
Nom officiel:
Nom de la personne à contacter:
Fonction (titre/grade):
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique:
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
d) Non-respect de la (des) mesure(s) de contrôle et/ou autre constatation pouvant entraîner l’adoption d’une décision ultérieure:
La personne mentionnée au point a) n’a pas respecté la (les) mesure(s) de contrôle suivante(s):
obligation pour la personne d’informer l’autorité compétente de l’État d’exécution de tout changement de résidence, en particulier aux fins de recevoir une convocation à une audition ou à une audience au cours d’une procédure pénale;
obligation de ne pas se rendre dans certaines localités, certains endroits ou certaines zones définies de l’État d’émission ou de l’État d’exécution;
obligation de rester en un lieu déterminé, le cas échéant durant des périodes déterminées;
obligation comportant des restrictions quant à la possibilité de quitter le territoire de l’État d’exécution;
obligation de se présenter à des heures précises devant une autorité spécifique;
obligation d’éviter tout contact avec certaines personnes ayant un lien avec l’infraction ou les infractions qui auraient été commises;
autres mesures (veuillez préciser):
Description du (des) manquement(s) (lieu, date et circonstances précises):
— Autres constatations pouvant entraîner une décision ultérieure
Description des constatations:
e) Coordonnées de la personne à contacter pour obtenir des informations complémentaires concernant le manquement:
Nom:
Prénom(s):
Adresse:
Numéro de téléphone: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Numéro de télécopieur: (indicatif du pays) (indicatif interurbain)
Adresse électronique:
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
Signature de l’autorité ayant délivré le formulaire et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans le formulaire:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Cachet officiel (le cas échéant):