CERTIFICAT D'ASSURANCE OU AUTRE GARANTIE FINANCIÈRE RELATIVE À LA RESPONSABILITÉ EN CAS DE MORT ET DE LÉSIONS CORPORELLES DES PASSAGERS
Délivré conformément aux dispositions de l'article 4 bis de la convention d'Athènes de 2002 relative au transport par mer de passagers et de leurs bagages
| Nom du navire | Numéro ou lettres distinctifs | Numéro OMI d'identification du navire | Port d'immatriculation | Nom et adresse complète de l'établissement principal du transporteur qui assure effectivement le transport
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Il est certifié que le navire susmentionné est couvert par une police d'assurance ou autre garantie financière satisfaisant aux prescriptions de l'article 4 bis de la convention d'Athènes de 2002 relative au transport par mer de passagers et de leurs bagages.
Type de garantie…
Durée de la garantie…
Nom et adresse de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants)
Nom …
Adresse …
Le présent certificat est valable jusqu'au …
Délivré ou visé par le gouvernement de …
(nom complet de l'État)
OU
Il conviendrait d'utiliser le texte suivant lorsqu'un État partie se prévaut des dispositions du paragraphe 3 de l'article 4 bis:
Le présent certificat est délivré sous l'autorité du gouvernement de … (nom complet de l'État) par … (nom de l'institution ou de l'organisme)
À …Le …
(lieu) (date)
…
(signature et titre du fonctionnaire qui délivre ou vise le certificat)
Notes explicatives:
1. En désignant l'État, on peut, si on le désire, mentionner l'autorité publique compétente du pays dans lequel le certificat est délivré.
2. Lorsque le montant total de la garantie provient de plusieurs sources, il convient d'indiquer le montant fourni par chacune d'elles.
3. Lorsque la garantie est fournie sous plusieurs formes, il y a lieu de les énumérer.
4. Dans la rubrique «Durée de la garantie», il convient de préciser la date à laquelle celle-ci prend effet.
5. Dans la rubrique «Adresse de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants)», il convient d'indiquer l'adresse de l'établissement principal de l'assureur (ou des assureurs) et/ou du garant (ou des garants). Si nécessaire, il convient d'indiquer le lieu de l'établissement auprès duquel l'assurance ou la garantie a été souscrite.