Lors de la délivrance des autorisations d'exportation, les États membres veilleront à assurer la visibilité de la nature de l'autorisation (individuelle ou globale) sur le formulaire.
La présente autorisation d'exportation est valable dans tous les États membres de l'Union européenne jusqu'à sa date limite de validité.
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
EXPORTATION DE BIENS À DOUBLE USAGE (Rég. (CE) no 428/2009)
1
LICENCE
1
1. Exportateur
No
2. Numéro d’identification
3. Date limite de validité (le cas échéant)
4. Service à contacter
5. Destinataire
6. Autorité de délivrance
7. Agent/Représentant
(si différent de l’exportateur)
No
8. Pays d’origine
Code (1)
9. Pays de provenance
Code (1)
10. Utilisateur final (si différent du destinataire)
11. État membre où les biens sont ou seront situés
Code (1)
12. État membre d’exportation prévisible
Code (1)
13. Pays de destination finale
Code (1)
14. Description des biens (2)
15. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible)
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés)
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
19. Utilisation finale
20. Date du contrat (le cas échéant)
21. Régime douanier
22. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire)
Espace réservé aux États membres
pour des formules préimprimées
Cadre réservé à l’autorité de délivrance
Signature
Cachet
Autorité de délivrance
Date
(1) Cf. règlement (CE) no 1172/95 (JO L118/95, 25.5.1995, p. 10).
(2) Au besoin, cette description peut être fournie en une ou plusieurs annexes au formulaire (1 bis). Dans ce cas, indiquer dans cette case le nombre exact d’annexes. La description doit être précise et intégrer, le cas échéant, le CAS ou d’autres références pour les produits chimiques en particulier.
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
EXPORTATION DE BIENS À DOUBLE USAGE (Rég. (CE) no 428/2009)
1
bis
LICENCE
1. Exportateur
2. Numéro d’identification
14. Description des biens
15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible)
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés)
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible)
16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés)
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
14. Description des biens
15. Code des marchandises
16. No de l’article de la liste de contrôle
17. Devise et valeur
18. Quantité de biens
Note: Dans les cases 1 de la colonne 24, indiquez la quantité disponible et, dans les cases 2, la quantité imputée à chaque occasion.
23. Quantité/valeur nette (masse nette/autre unité à préciser)
24. En chiffres
25. Quantité/valeur imputée (en lettres)
26. Documents douaniers produits (modèle et numéro) ou extrait (numéro) et date de l’imputation
27. État membre, nom et signature, cachet de l’autorité chargée de l’imputation
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.