Formulaire De Demande Harmonisé
DEMANDE DE VISA SCHENGEN
Ce formulaire de demande est gratuit
Les membres de la famille de ressortissants de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou de ressortissants du Royaume-Uni bénéficiaires de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni ne doivent pas remplir les cases 21, 22, 30, 31 et 32 (assorties d’un *).
Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre à celles figurant sur le document de voyage.
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1. Nom (nom de famille):
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Partie réservée à l’administration
Date de la demande:
Numéro de la demande:
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2. Nom à la naissance [nom(s) de famille antérieur(s)]:
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3. Prénom(s) [nom(s) usuel(s)]:
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4. Date de naissance (jour-mois-année):
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5. Lieu de naissance:
6. Pays de naissance:
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7. Nationalité actuelle:
Nationalité à la naissance, si différente:
Autre(s) nationalité(s):
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Demande introduite:
□ auprès d’une ambassade/d’un consulat
□ auprès d’un prestataire de service
□ auprès d’un intermédiaire commercial
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8. Sexe:
□ Homme
□ Femme
□ Autre
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9. État civil:
□Célibataire □ Marié(e) □ Partenariat enregistré □ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (Veuve) □ Autre (à préciser):
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□ À la frontière (nom):
…
□ Autres:
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10. Autorité parentale (pour les mineurs)/tuteur légal (nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur), numéro de téléphone, adresse électronique et nationalité):
| Responsable du dossier:
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11. Numéro national d’identité, le cas échéant:
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Documents justificatifs:
□ Document de voyage
□ Moyens de subsistance
□ Invitation
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12. Type de document de voyage:
□Passeport ordinaire □ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel □ Passeport spécial
□Autre document de voyage (à préciser)
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13. Numéro du document de voyage:
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14. Date de délivrance:
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15. Date d’expiration:
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16. Délivré par (pays):
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□ Assurance maladie en voyage
□ Moyens de transport
□ Autres:
Décision concernant le visa:
□ Refusé
□ Délivré:
□ A
□ C
□ VTL
□ Valable:
À partir du:
Jusqu’au:
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17. Données à caractère personnel du membre de la famille qui est un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas
| Nom (nom de famille): | Prénom(s) [nom(s) usuel(s)]:
| Date de naissance (jour-mois-année): | Nationalité: | Numéro du document de voyage ou de la carte d’identité:
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18. Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas:
□conjoint □ enfant □ petit-fils ou petite-fille □ ascendant dépendant
□partenariat enregistré □ autre:
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19. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur:
| Numéro de téléphone:
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20. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle:
□ Non
□ Oui. Titre de séjour ou équivalent … No … Valide jusqu’au ….
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*21. Profession actuelle:
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Nombre d’entrées:
1 □ 2 □ Multiples
Nombre de jours:
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*22. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement:
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23. Objet(s) du voyage:
□Tourisme □ Affaires □ Visite à la famille ou à des amis □ Culture □ Sports □ Visite officielle □ Raisons médicales □ Études □ Transit aéroportuaire □ Autre (à préciser)
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24. Informations complémentaires sur l’objet du voyage:
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25. État membre de destination principale (et autres États membres de destination, le cas échéant):
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26. État membre de première entrée:
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27. Nombre d’entrées demandées:
□Une entrée □Deux entrées □Entrées multiples
Date d’arrivée prévue pour le premier séjour envisagé dans l’espace Schengen: Date de départ prévue de l’espace Schengen après le premier séjour envisagé:
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28. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une demande de visa Schengen: □ Non□ Oui
Date, si elle est connue … Numéro du visa, s’il est connu …
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29. Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant:
Délivrée par … valable du … au …
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*30. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À défaut, nom d’un ou des hôtels ou lieux d’hébergement temporaire dans le ou les États membres:
| Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d’hébergement temporaire: | Numéro de téléphone:
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*31. Nom et adresse de l’entreprise/l’organisation hôte:
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| Nom, prénom, adresse, numéro de téléphone et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/l’organisation: | Numéro de téléphone de l’entreprise/l’organisation:
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*32. Les frais de voyage et de subsistance durant le séjour du demandeur sont financés:
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□par le demandeur
Moyens de subsistance:
□ Argent liquide
□ Chèques de voyage
□ Carte de crédit
□ Hébergement prépayé
□ Transport prépayé
□ Autre (à préciser)
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□ par un garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser:
…□ visé dans la case 30 ou 31
…□ Autre (à préciser)
Moyens de subsistance:
□ Argent liquide
□ Hébergement fourni
□ Tous les frais sont financés pendant le séjour
□ Transport prépayé
□ Autre (à préciser)
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33. Nom et prénom de la personne qui remplit le formulaire de demande, si elle n’est pas le demandeur:
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| Adresse et adresse électronique de la personne qui remplit le formulaire de demande: | Numéro de téléphone: |
| Je suis informé(e) que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.
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Applicable en cas de délivrance d’un visa à entrées multiples:
Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres.
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En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire de demande, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande.
Ces données, ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système d’information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour réguliers sur le territoire des États membres, de l’identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, de l’examen d’une demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’État membre compétente pour le traitement des données est: [(…)].
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Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou effacer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par le droit national de l’État membre concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit État membre [coordonnées: …] pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut également entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État membre qui traite la demande.
Je m’engage à quitter le territoire des États membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est accordé. J’ai été informé(e) que la possession d’un visa n’est que l’une des conditions préalables d’entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé ne signifie pas que j’aurai droit à une indemnisation si je ne respecte pas les dispositions pertinentes de l’article 6, paragraphe 1, du règlement (UE) 2016/399 (code frontières Schengen) et que l’entrée m’est par conséquent refusée. Le respect des conditions préalables d’entrée sera contrôlé à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des États membres.
| Lieu et date: |
Signature du demandeur:
(signature de l’autorité parentale/du tuteur légal, le cas échéant):