1. Expéditeur (nom et adresse complète)
CERTIFICAT No 0000
ORIGINAL
ANCIENNE RÉPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MACÉDOINE
2. Destinataire (nom et adresse complète)
CERTIFICAT D'AUTHENTICITÉ
pour l'exportation vers la Communauté européenne de bovins et de viandes bovines
[application du règlement (UE) no 1219/2009]
NOTES
A. Le présent certificat est établi en un original et deux copies.
B. L'original et ses copies sont remplis soit à la machine, soit à la main. Dans ce dernier cas, ils doivent être remplis à l'encre noire et en caractères d'imprimerie.
3. Marques, numéros, quantité et nature des colis ou têtes de bétail; désignation des marchandises
4. Code de la nomenclature combinée
5. Poids brut (kg)
6. Poids net (kg)
7. Poids net (en kg) (en lettres)
8. Je soussigné, …, agissant pour le compte de l'organisme émetteur habilité (case 9), certifie que les marchandises désignées ci-dessus ont subi la visite sanitaire à …, suivant le certificat vétérinaire ci-joint du …, sont originaires et en provenance de l'ancienne République yougoslave de Macédoine et correspondent exactement à la définition figurant à l'annexe III de l'accord de stabilisation et d'association dont le texte est annexé à la décision 2004/239/CE, Euratom (JO L 84 du 20.3.2004, p. 1).
9. Organisme émetteur habilité
Lieu: …
Date: …
(Cachet de l'organisme émetteur)
(signature)