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1. ORGANISATION
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| Dénomination | …
| Adresse | …
| Ville | …
| Code postal | …
| Pays/land/région/communauté autonome | …
| Personne de contact | …
| Téléphone | …
| Télécopieur | …
| Courrier électronique | …
| Site web | …
| Accès public à la déclaration environnementale et à la déclaration environnementale mise à jour |
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a) sous forme imprimée
| …
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b) sous forme électronique
| …
| Numéro d’enregistrement | …
| Date d’enregistrement | …
| Date de suspension de l’enregistrement | …
| Date de radiation du registre | …
| Date de la prochaine déclaration environnementale | …
| Date de la prochaine déclaration environnementale mise à jour | …
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Demande de dérogation au titre de l’article 7
OUI NON
| …
| Code NACE des activités | …
| Effectifs | …
| Chiffre d’affaires ou bilan annuel | …
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2. SITE
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| Dénomination | …
| Adresse | …
| Code postal | …
| Ville | …
| Pays/land/région/communauté autonome | …
| Personne de contact | …
| Téléphone | …
| Télécopieur | …
| Courrier électronique | …
| Site web | …
| Accès public à la déclaration environnementale et à la déclaration environnementale mise à jour |
|
a) sous forme imprimée
| …
|
b) sous forme électronique
| …
| Numéro d’enregistrement | …
| Date d’enregistrement | …
| Date de suspension de l’enregistrement | …
| Date de radiation du registre | …
| Date de la prochaine déclaration environnementale | …
| Date de la prochaine déclaration environnementale mise à jour | …
|
Demande de dérogation au titre de l’article 7
OUI NON
| …
| Code NACE des activités | …
| Effectifs | …
| Chiffre d’affaires ou bilan annuel | …
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3. VÉRIFICATEUR ENVIRONNEMENTAL
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| Nom du vérificateur environnemental | …
| Adresse | …
| Code postal | …
| Ville | …
| Pays/land/région/communauté autonome | …
| Téléphone | …
| Télécopieur | …
| Courrier électronique | …
| Numéro d’enregistrement de l’accréditation ou de l’agrément | …
| Portée de l’accréditation ou de l’agrément (codes NACE) | …
| Organismes d’accréditation ou d’agrément | …
| Fait à …, le …/…/20… | …
| Signature du représentant de l’organisation | …