DÉCISION DE PROTECTION EUROPÉENNE
visée à l’article 7 de la
DIRECTIVE 2011/99/UE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL DU 13 DÉCEMBRE 2011 RELATIVE À LA DÉCISION DE PROTECTION EUROPÉENNE
Les informations contenues dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement confidentiel approprié
État d’émission:
État d’exécution:
a) Informations relatives à la personne bénéficiant d’une mesure de protection:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, ou nom antérieur, s’il y a lieu:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (s’il existe):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresses/lieux de résidence:
— dans l’État d’émission:
— dans l’État d’exécution:
— dans un autre État:
Langue(s) que la personne comprend (si elles sont connues):
La personne bénéficiant d’une mesure de protection s’est-elle vu accorder gratuitement une aide juridique dans l’État d’émission (si cette information est connue sans demande de renseignements supplémentaires)?
Oui.
Non.
Inconnu.
Informations concernant le tuteur ou le représentant de la personne bénéficiant d’une mesure de protection lorsque celle-ci est mineure ou incapable:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille ou nom antérieur, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Bureau/Adresse:
b) La personne bénéficiant d’une mesure de protection a décidé de résider, ou réside déjà, dans l’État d’exécution, ou a décidé de séjourner, ou séjourne déjà, dans l’État d’exécution.
Date à partir de laquelle la personne bénéficiant de la mesure de protection a l’intention de résider ou de séjourner dans l’État d’exécution (si elle est connue):
Période(s) de séjour (si elle est connue):
c) Des moyens techniques ont-ils été fournis à la personne bénéficiant de la mesure de protection ou à la personne à l’origine du danger encouru aux fins de l’application de la mesure de protection?
Oui. Veuillez décrire brièvement les moyens utilisés:
Non.
d) Autorité compétente qui a émis la décision de protection européenne:
Nom officiel:
Adresse complète:
Tél. (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Fax: (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Coordonnées de la (des) personne(s) à contacter:
Nom:
Prénom(s):
Fonction (titre/grade):
Tél. (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Fax: (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Adresse électronique (s’il y a lieu):
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
e) Références de la mesure de protection sur la base de laquelle la décision de protection européenne a été émise:
La mesure de protection a été adoptée le (date: jj-mm-aaaa):
La mesure de protection est devenue exécutoire le (date: jj-mm-aaaa):
Numéro de référence de la mesure de protection (si l’information est disponible):
Autorité qui a adopté la mesure de protection:
f) Résumé des faits et description des circonstances, y compris, le cas échéant, classification de l’infraction, qui ont conduit à l’adoption de la mesure de protection mentionnée au point e) ci-dessus:
g) Indications concernant la ou les interdictions ou restrictions imposées par la mesure de protection à la personne à l’origine du danger encouru:
— nature de la ou des interdictions ou restrictions (plusieurs cases peuvent être cochées):
une interdiction de se rendre dans certains lieux, dans certains endroits ou dans certaines zones définies où la personne bénéficiant d’une mesure de protection réside ou qu’elle fréquente;
— si vous avez coché cette case, veuillez préciser les lieux, endroits ou zones définies dans lesquels la personne à l’origine du danger encouru a l’interdiction de se rendre:
une interdiction ou une réglementation des contacts, quelle que soit leur forme, avec la personne bénéficiant d’une mesure de protection, y compris par téléphone, par courrier électronique ou ordinaire, par télécopie ou par tout autre moyen;
— si vous avez coché cette case, veuillez fournir toute information utile:
une interdiction d’approcher la personne bénéficiant d’une mesure de protection à moins d’une certaine distance, ou une réglementation en la matière;
— si vous avez coché cette case, veuillez préciser la distance que doit respecter la personne à l’origine du danger encouru par rapport à la personne bénéficiant de la mesure de protection:
— veuillez indiquer la durée pendant laquelle la ou les interdictions ou restrictions susmentionnées sont imposées à la personne à l’origine du danger encouru:
— indication de la sanction (le cas échéant) en cas de manquement à l’interdiction ou à la restriction:
h) Informations relatives à la personne à l’origine du danger encouru à laquelle ont été imposées la ou les interdictions ou restrictions mentionnées au point g):
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, ou nom antérieur, s’il y a lieu:
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (s’il existe):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresses/Lieux de résidence:
— dans l’État d’émission:
— dans l’État d’exécution:
— dans un autre État:
Langue(s) que la personne comprend (si elles sont connues):
Si elles sont disponibles, veuillez fournir les informations suivantes:
— type et numéro de la (des) pièce(s) d’identité de la personne concernée (carte d’identité, passeport):
La personne à l’origine du danger encouru s’est-elle vu accorder gratuitement une aide juridique dans l’État d’émission (si cette information est connue sans demande de renseignements supplémentaires)?
Oui.
Non.
Inconnu.
i) Autres circonstances susceptibles d’influencer l’appréciation du danger auquel pourrait être exposée la personne bénéficiant d’une mesure de protection (informations facultatives):
j) Autres informations utiles (telles que, si elles sont disponibles et nécessaires, des informations concernant d’autres États dans lesquels des mesures de protection ont précédemment été adoptées au sujet de la même personne bénéficiant d’une mesure de protection):
k) Veuillez fournir les informations complémentaires demandées:
un jugement, au sens de l'article 2 de la décision-cadre 2008/947/JAI, a déjà été transmis à un autre État membre
— Si vous avez coché cette case, veuillez indiquer les coordonnées de l’autorité compétente à laquelle le jugement a été transmis:
une décision relative à des mesures de contrôle, au sens de l'article 4 de la décision-cadre 2009/829/JAI, a déjà été transmise à un autre État membre
— Si vous avez coché cette case, veuillez indiquer les coordonnées de l’autorité compétente à laquelle la décision relative à des mesures de contrôle a été transmise:
Signature de l’autorité qui a émis la décision de protection européenne et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans la décision:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Référence du dossier (si elle existe):
Cachet officiel (le cas échéant):