FORMULAIRE
visé à l’article 12 de la
DIRECTIVE 2011/99/UE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL DU 13 DÉCEMBRE 2011 RELATIVE À LA DÉCISION DE PROTECTION EUROPÉENNE
NOTIFICATION D’UN MANQUEMENT À LA MESURE PRISE SUR LA BASE DE LA DÉCISION DE PROTECTION EUROPÉENNE
Les informations contenues dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement confidentiel approprié
a) Informations relatives à l’identité de la personne à l’origine du danger encouru:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, ou nom antérieur, le cas échéant:
Pseudonymes, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d’identité ou numéro de sécurité sociale (s’il existe):
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Langue(s) que la personne comprend (si elles sont connues):
b) Informations relatives à l’identité de la personne bénéficiant d’une mesure de protection:
Nom:
Prénom(s):
Nom de jeune fille, ou nom antérieur, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Langue(s) que la personne comprend (si elles sont connues):
c) Informations concernant la décision de protection européenne:
Décision émise le:
Référence du dossier (si elle existe):
Autorité qui a émis la décision:
Nom officiel:
Adresse:
d) Coordonnées de l’autorité chargée, le cas échéant, de l’exécution de la mesure de protection prise dans l’État d’exécution conformément à la décision de protection européenne:
Nom officiel de l’autorité:
Nom de la personne à contacter:
Fonction (titre/grade):
Adresse:
Tél. (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Fax: (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Adresse électronique:
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
e) Manquement à la ou aux interdictions ou restrictions imposée(s) par les autorités compétentes de l’État d’exécution à la suite de la reconnaissance de la décision de protection européenne et/ou autres constatations pouvant entraîner toute décision ultérieure:
Le manquement concerne la ou les interdictions ou restrictions suivantes (plusieurs cases peuvent être cochées):
une interdiction de se rendre dans certains lieux, dans certains endroits ou dans certaines zones définies où la personne bénéficiant d’une mesure de protection réside ou qu’elle fréquente;
une interdiction ou une réglementation des contacts, quelle que soit leur forme, avec la personne bénéficiant d’une mesure de protection, y compris par téléphone, par courrier électronique ou ordinaire, par télécopie ou par tout autre moyen;
une interdiction d’approcher la personne bénéficiant d’une mesure de protection à moins d’une certaine distance, ou une réglementation en la matière;
toute autre mesure, correspondant à la mesure de protection qui est à la base de la décision de protection européenne, prise par les autorités compétentes de l’État d’exécution à la suite de la reconnaissance de la décision de protection européenne.
Description du ou des manquements (lieu, date et circonstances précises):
Conformément à l’article 11, paragraphe 2:
— mesures prises par l’État d’exécution suite au manquement,
— conséquences possibles sur le plan juridique du manquement dans l’État d’exécution.
Autres constatations pouvant entraîner l’adoption d’une décision ultérieure
Description des constatations:
f) Coordonnées de la personne à contacter pour obtenir des informations complémentaires concernant le manquement:
Nom:
Prénom(s):
Adresse:
Tél. (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Fax: (indicatif du pays) (indicatif interurbain) (numéro)
Adresse électronique:
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer:
Signature de l’autorité ayant délivré le formulaire et/ou de son représentant attestant l’exactitude des informations figurant dans le formulaire:
Nom:
Fonction (titre/grade):
Date:
Cachet officiel (le cas échéant):