FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SOUTIEN — PARTIE A (1)
(pour les États membres n’imposant pas la communication d’un numéro d’identification personnel/numéro de document d’identification personnel)
Sauf indication contraire, tous les champs sont obligatoires.
À REMPLIR PRÉALABLEMENT PAR LES ORGANISATEURS:
1. Tous les signataires mentionnés dans le présent formulaire sont
Prière de n’indiquer qu’un seul État membre par liste.
des résidents de:
IE
UK
des résidents ou des citoyens de:
EE
NL
SK
FI
des résidents ou des citoyens de (citoyens résidant à l’étranger uniquement s’ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence):
BE
DK
DE
LU
2. Numéro d’enregistrement attribué par la Commission européenne:
3. Date d’enregistrement:
4. Adresse internet de la proposition d’initiative citoyenne dans le registre de la Commission européenne:
5. Intitulé de la proposition d’initiative citoyenne:
6. Objet:
7. Objectifs principaux:
8. Noms et adresses électroniques des personnes de contact enregistrées:
9. Noms des autres organisateurs enregistrés:
10. Site internet de la proposition d’initiative citoyenne (le cas échéant):
À REMPLIR PAR LES SIGNATAIRES EN LETTRES CAPITALES:
«Je soussigné, certifie, par la présente, que les informations que j’ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que je n’ai pas encore apporté mon soutien à la présente proposition d’initiative citoyenne.»
PRÉNOMS COMPLETS
NOMS DE FAMILLE (2)
RÉSIDENCE (rue, numéro, code postal, ville, pays) (3)
DATE ET LIEU (4) DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
DATE ET SIGNATURE (5)
(1) Le formulaire est imprimé sur un seul feuillet. Les organisateurs peuvent utiliser un feuillet imprimé recto verso.
(2) Pour les Pays-Bas et la Slovaquie, prière d’indiquer également le nom à la naissance.
(3) Pour la Finlande, prière de n’indiquer que le pays de la résidence permanente.
(4) Pour l’Irlande, la Finlande et le Royaume-Uni, prière de n’indiquer que la date de naissance.
(5) Signature non obligatoire lorsque le formulaire est soumis par voie électronique au moyen d’un système de collecte en ligne, tel que visé à l’article 6 du règlement (UE) no 211/2011.
Déclaration de confidentialité: conformément à l’article 10 de la directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, les données à caractère personnel mentionnées dans le présent formulaire à l’intention des organisateurs de l’initiative proposée ne seront communiquées qu’aux autorités compétentes aux fins de vérification et de certification du nombre de déclarations de soutien valables recueillies pour la proposition d’initiative citoyenne [voir l’article 8 du règlement (UE) no 211/2011 du Parlement européen et du Conseil du 16 février 2011 relatif à l’initiative citoyenne] et, le cas échéant, seront traitées aux fins de procédures administratives ou judiciaires touchant à cette proposition d’initiative citoyenne [voir l’article 12 du règlement (UE) no 211/2011]. Les données ne peuvent être utilisées à aucune autre fin. Les personnes concernées ont le droit d’avoir accès à leurs données à caractère personnel. Toutes les déclarations de soutien seront détruites au plus tard dix-huit mois après l’enregistrement de la proposition d’initiative citoyenne, ou, en cas de procédures administratives ou judiciaires, au plus tard une semaine après la conclusion de ces procédures.
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SOUTIEN — PARTIE B (1)
(pour les États membres imposant la communication d’un numéro d’identification personnel/numéro de document d’identification personnel)
Sauf indication contraire, tous les champs sont obligatoires.
À REMPLIR PRÉALABLEMENT PAR LES ORGANISATEURS:
1. Tous les signataires mentionnés dans le présent formulaire sont titulaires de numéros d’identification personnels/numéros de documents d’identification personnels de:
Prière de n’indiquer qu’un seul État membre par liste.
BG
CZ
EL
ES
FR
HR
IT
CY
LV
LT
HU
MT
AT
PL
PT
RO
SI
SE
Voir la partie C pour les numéros d’identification personnels/numéros de documents d’identification personnels, dont l’un doit être communiqué.
2. Numéro d’enregistrement attribué par la Commission européenne:
3. Date d’enregistrement:
4. Adresse internet de la proposition d’initiative citoyenne dans le registre de la Commission européenne:
5. Intitulé de la proposition d’initiative citoyenne:
6. Objet:
7. Objectifs principaux:
8. Noms et adresses électroniques des personnes de contact enregistrées:
9. Noms des autres organisateurs enregistrés:
10. Site internet de la proposition d’initiative citoyenne (le cas échéant):
À REMPLIR PAR LES SIGNATAIRES EN LETTRES CAPITALES:
«Je soussigné, certifie, par la présente, que les informations que j’ai fournies dans le présent formulaire sont exactes et que je n’ai pas encore apporté mon soutien à la présente proposition d’initiative citoyenne.»
PRÉNOMS COMPLETS
NOMS DE FAMILLE (2)
RÉSIDENCE (rue, numéro, code postal, ville, pays) (3)
DATE ET LIEU DE NAISSANCE (4)
NATIONALITÉ
NUMÉRO D’IDENTIFICATION PERSONNEL/TYPE ET NUMÉRO DU DOCUMENT D’IDENTIFICATION PERSONNEL (5)
DATE ET SIGNATURE (6)
(1) Le formulaire est imprimé sur un seul feuillet. Les organisateurs peuvent utiliser un feuillet imprimé recto verso.
(2) Pour la Bulgarie et la Grèce, prière d’indiquer également le nom du père. Pour la Grèce, prière d’indiquer également le nom à la naissance.
(3) Uniquement pour la France, la Croatie, l’Italie, l’Autriche, la Pologne et la Roumanie.
(4) Pour la Grèce, l’Espagne, Malte, le Portugal et la Roumanie, prière de n’indiquer que la date de naissance. Pour la France, l’Italie, l’Autriche et la Slovénie, prière d’indiquer la date et le lieu de naissance. Pour les autres États membres, ne rien indiquer.
(5) Pour les documents d’identification italiens, prière d’indiquer également l’autorité de délivrance.
(6) Signature non obligatoire lorsque le formulaire est soumis par voie électronique au moyen d’un système de collecte en ligne, tel que visé à l’article 6 du règlement (UE) no 211/2011.
Déclaration de confidentialité: conformément à l’article 10 de la directive 95/46/CE du Parlement européen et du Conseil du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, les données à caractère personnel mentionnées dans le présent formulaire à l’intention des organisateurs de l’initiative proposée ne seront communiquées qu’aux autorités compétentes aux fins de vérification et de certification du nombre de déclarations de soutien valables recueillies pour la proposition d’initiative citoyenne [voir l’article 8 du règlement (UE) no 211/2011 du Parlement européen et du Conseil du 16 février 2011 relatif à l’initiative citoyenne] et, le cas échéant, seront traitées aux fins de procédures administratives ou judiciaires touchant à cette proposition d’initiative citoyenne [voir l’article 12 du règlement (UE) no 211/2011]. Les données ne peuvent être utilisées à aucune autre fin. Les personnes concernées ont le droit d’avoir accès à leurs données à caractère personnel. Toutes les déclarations de soutien seront détruites au plus tard dix-huit mois après l’enregistrement de la proposition d’initiative citoyenne, ou, en cas de procédures administratives ou judiciaires, au plus tard une semaine après la conclusion de ces procédures.
Partie C
1. Exigences des États membres n'imposant pas la communication d'un numéro d'identification personnel/numéro de document d'identification personnel (formulaire de déclaration de soutien — Partie A)
| État membre | Signataires dont la déclaration de soutien doit être soumise à l'État membre concerné
| Belgique |
— Personnes résidant en Belgique
— Ressortissants belges résidant en dehors du pays s'ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence
| Danemark |
— Personnes résidant au Danemark
— Ressortissants danois résidant en dehors du pays s'ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence
| Allemagne |
— Personnes résidant en Allemagne
— Ressortissants allemands résidant en dehors du pays s'ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence
| Estonie |
— Personnes résidant en Estonie
— Ressortissants estoniens résidant en dehors du pays
| Irlande |
— Personnes résidant en Irlande
| Luxembourg |
— Personnes résidant au Luxembourg
— Ressortissants luxembourgeois résidant en dehors du pays s'ils ont informé leurs autorités nationales de leur lieu de résidence
| Pays-Bas |
— Personnes résidant aux Pays-Bas
— Ressortissants néerlandais résidant en dehors du pays
| Slovaquie |
— Personnes résidant en Slovaquie
— Ressortissants slovaques résidant en dehors du pays
| Finlande |
— Personnes résidant en Finlande
— Ressortissants finlandais résidant en dehors du pays
| Royaume-Uni |
— Personnes résidant au Royaume-Uni
2. Liste des États membres imposant la communication de l'un des numéros d'identification personnels/numéros de documents d'identification personnels, comme indiqué ci-après et délivré par l'État membre concerné (formulaire de déclaration de soutien — Partie B)
BULGARIE
— Единен граждански номер (numéro personnel)
RÉPUBLIQUE TCHÈQUE
— Občanský průkaz (carte d'identité nationale)
— Cestovní pas (passeport)
GRÈCE
— Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας (carte d'identité)
— Διαβατήριο (passeport)
— Βεβαίωση Εγγραφής Πολιτών Ε.Ε./Έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής πολίτη Ε.Ε. (certificat de résidence/certificat de résidence permanente)
ESPAGNE
— Documento Nacional de Identidad (carte d'identité)
— Pasaporte (passeport)
— Número de Identidad de Extranjero, de la tarjeta o certificado, correspondiente a la inscripción en el Registro Central de Extranjeros [numéro d'identité pour étrangers (NIE), de la carte ou du certificat, correspondant à l'immatriculation au registre central des étrangers]
FRANCE
— Passeport
— Carte nationale d'identité
CROATIE
— Osobni identifikacijski broj (numéro d'identification personnel)
ITALIE
— Passaporto (passeport), inclusa l'indicazione dell'autorità di rilascio (précisant l'autorité de délivrance)
— Carta di identità (carte d'identité), inclusa l'indicazione dell'autorità di rilascio (précisant l'autorité de délivrance)
CHYPRE
— Δελτίο Ταυτότητας (carte d'identité de ressortissant national ou de résident)
— Διαβατήριο (passeport)
LETTONIE
— Personas kods (numéro d'identification personnel)
LITUANIE
— Asmens kodas (numéro personnel)
HONGRIE
— személyazonosító igazolvány (carte d'identité)
— útlevél (passeport)
— személyi azonosító szám (személyi szám) (numéro d'identification personnel)
MALTE
— Karta tal-Identità (carte d'identité)
— Dokument ta 'residenza (titre de séjour)
AUTRICHE
— Reisepass (passeport)
— Personalausweis (carte d'identité)
POLOGNE
— Numer ewidencyjny PESEL (numéro d'identification PESEL)
PORTUGAL
— Bilhete de identidade (carte d'identité)
— Passaporte (passeport)
— Cartão de Cidadão (carte de citoyenneté)
ROUMANIE
— carte de identitate (carte d'identité)
— pașaport (passeport)
— certificat de înregistrare (certificat d'enregistrement)
— carte de rezidență permanentă pentru cetățenii UE (carte de résidence permanente pour les citoyens de l'Union)
— Cod Numeric Personal (numéro d'identification personnel)
SLOVÉNIE
— Enotna matična številka občana (numéro d'identification personnel)
SUÈDE
— Personnummer (numéro d'identification personnel)