FORMULAIRE DE PRÉSENTATION DE DÉCLARATIONS DE SOUTIEN AUX AUTORITÉS COMPÉTENTES DES ÉTATS MEMBRES
1. Noms complets, adresses postales et adresses électroniques des personnes de contact (représentant et suppléant du comité des citoyens):
2. Intitulé de la proposition d’initiative citoyenne:
3. Numéro d’enregistrement attribué par la Commission:
4. Date d’enregistrement:
5. Nombre de signataires provenant de (nom de l’État membre):
6. Nombre total de déclarations de soutien collectées:
7. Nombre d’États membres où le seuil est atteint:
8. Annexes:
[Joindre toutes les déclarations de soutien de signataires à vérifier par l’État membre concerné.
Joindre, s’il y a lieu, le(s) certificat(s) pertinent(s) de conformité du système de collecte en ligne au règlement (UE) no 211/2011 du Parlement européen et du Conseil du 16 février 2011 relatif à l’initiative citoyenne].
9. Je soussigné, déclare que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes et que les déclarations de soutien ont été collectées conformément à l’article 5 du règlement (UE) no 211/2011.
10. Date et signature de l’une des personnes de contact [représentant/suppléant (1)]:
(1) Biffer les mentions inutiles.