FORMULAIRE POUR LA PRÉSENTATION D'UNE INITIATIVE CITOYENNE À LA COMMISSION EUROPÉENNE
1. Intitulé de l’initiative citoyenne:
2. Numéro d’enregistrement attribué par la Commission:
3. Date d’enregistrement:
4. Nombre de déclarations de soutien valables reçues (doit être au moins d’un million):
5. Nombre de signataires certifiés par les États membres:
BE
BG
CZ
DK
DE
EE
IE
EL
ES
FR
HR
IT
CY
LV
LT
LU
Nombre de signataires
HU
MT
NL
AT
PL
PT
RO
SI
SK
FI
SE
UK
TOTAL
Nombre de signataires
6. Noms complets, adresses postales et adresses électroniques des personnes de contact (représentant et suppléant du comité des citoyens) (1).
7. Indiquer toutes les sources de soutien et de financement dont a bénéficié l’initiative, y compris le montant du soutien financier au moment de sa présentation (1):
8. Je soussigné, déclare que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes et que l’ensemble des procédures et conditions pertinentes prévues dans le règlement (UE) no 211/2011 du Parlement européen et du Conseil du 16 février 2011 relatif à l’initiative citoyenne a été respecté.
Date et signature de l’une des personnes de contact [représentant/suppléant (2)]:
9. Annexes:
(Joindre l’ensemble des certificats)
(1) Déclaration de confidentialité: conformément à l’article 11 du règlement (CE) no 45/2001 du Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel par les institutions et organes communautaires et à la libre circulation de ces données, les personnes concernées sont informées que ces données sont réunies par la Commission aux fins de la procédure relative à l’initiative citoyenne. Seuls les noms complets des organisateurs, les adresses électroniques des personnes de contact et les informations relatives aux sources de soutien et de financement seront portés à la connaissance du public dans le registre en ligne de la Commission. Les personnes concernées ont le droit de s’opposer à la publication de leurs données à caractère personnel pour des raisons impérieuses et légitimes tenant à leur situation particulière ainsi que de demander la rectification de ces données à tout moment et leur retrait du registre en ligne de la Commission après expiration d’un délai de deux ans à compter de l’enregistrement de la proposition d’initiative citoyenne.
(2) Biffer les mentions inutiles.