Rapport initial en cas de suspicion d’incident ou de réaction indésirable grave
1. État membre rapporteur
2. Numéro d’identification du rapport: pays (ISO)/numéro national
3. Coordonnées du rapporteur (autorité compétente ou organisme délégué dans l’État membre rapporteur): téléphone, adresse électronique et, si disponible, télécopieur
4. Centre/organisme rapporteur
5. Coordonnées du coordonnateur/de la personne de contact (centre de transplantation/d’obtention dans l’État membre rapporteur): téléphone, adresse électronique et, si disponible, télécopieur
6. Date et heure du rapport (aaaa/mm/jj/hh/mm)
7. État membre d’origine
8. Numéro national d’identification du donneur, tel que communiqué en application de l’article 6
9. Ensemble des États membres de destination (s’ils sont connus)
10. Numéro(s) national (nationaux) d’identification du receveur, tel(s) que communiqué(s) en application de l’article 6
11. Date et heure de début de l’incident ou de la réaction indésirable grave (aaaa/mm/jj/hh/mm)
12. Date et heure de constat de l’incident ou de la réaction indésirable grave (aaaa/mm/jj/hh/mm)
13. Description de l’incident ou de la réaction indésirable grave
14. Mesures prises/proposées dans l’immédiat