Le chapitre 21 ci-après est ajouté à l’annexe XV du règlement (CE) no 142/2011:
«CHAPITRE 21
Modèle de déclaration
Déclaration de l’importateur pour la laine et les poils non traités visés à l’article 25, paragraphe 2, point e), importés vers l’Union européenne
Partie I: renseignements concernant le lot expédié
PAYS
I.1. Expéditeur
Nom
Adresse
Tél.
I.2. No de référence du certificat
I.2.a.
I.3. Autorité centrale compétente
I.4. Autorité locale compétente
I.5. Destinataire
Nom
Adresse
Pays
Tél.
I.6. Intéressé au chargement au sein de l’UE
Nom
Adresse
Code postal
Tél.
I.7. Pays d’origine
Code ISO
I.8. Région d’origine
Code
I.9. Pays de destination
Code ISO
I.10. Région de destination
Code
I.11. Lieu d’origine
Nom
Numéro d’agrément
Adresse
Pays
I.12. Lieu de destination
Nom
Numéro d’agrément
Adresse
Code postal / Région
I.13. Lieu de chargement
Adresse
I.14. Date du départ
I.15. Moyens de transport
Avion
Navire
Wagon
Véhicule routier
Autres
Identification
Référence documentaire
I.16. PIF d’entrée dans l’UE
Nom Unité no
I.17. Numéro(s) CITES
I.18. Description des marchandises
I.19. Code marchandise (code SH)
I.20. Quantité
I.21. Température du produit
Ambiante
I.22. Nombre de conditionnements
I.23. Numéro des scellés/des conteneurs
I.24. Type de conditionnement
I.25. Marchandises certifiées aux fins de:
Transformation
I.26. Pour transit par l’UE vers un pays tiers
Pays tiers
Code ISO
I.27. Pour importation ou admission dans l’UE
I.28. Identification des marchandises
Nature de la marchandise
Poids net
Partie II: Certification
PAYS
Laine et poils visés à l’article 25, paragraphe 2, point e), du règlement (UE) no 142/2011
II. Information sanitaire
II.a. No de référence du certificat
II.b.
DÉCLARATION
Le soussigné déclare que la laine (1) et/ou les poils (1) non traités ont été obtenus à partir d’animaux autres que ceux de l’espèce porcine:
a) au moins 21 jours avant la date d’entrée dans l’Union;
b) dans un pays tiers ou une région de pays tiers figurant à l’annexe II, partie 1, du règlement (UE) no 206/2010 et en provenance duquel l’importation dans l’Union de viandes fraîches de ruminants non soumises aux garanties supplémentaires «A» et «F» prévues dans ce règlement est autorisée; et
c) à partir d’animaux élevés dans un pays tiers ou une région de pays tiers au sens du point b) indemne de fièvre aphteuse et, dans le cas de la laine et des poils issus d’ovins ou de caprins, de clavelée et de variole caprine, conformément aux critères généraux de base établis à l’annexe II de la directive 2004/68/CE du Conseil.
Notes:
La présente déclaration, délivrée uniquement à des fins vétérinaires, doit accompagner le lot jusqu’à l’inspection à la frontière et être établie dans au moins une langue officielle de l’État membre par lequel le lot entre pour la première fois dans l’Union et au moins une langue officielle de l’État membre de destination.
Partie I:
Cases I.11 et I.12: numéro d’agrément: le numéro d’enregistrement attribué à l’établissement ou à l’usine par l’autorité compétente.
Case I.19.: indiquer le code correspondant du système harmonisé (SH) de l’Organisation mondiale des douanes dans les chapitres suivants: 5101 ou 5102.
Case I.20.: quantité: indiquer, en kg, le poids brut et le poids net du lot.
Case I.28.: nature de la marchandise: indiquer «laine et poils».
Partie II:
(1) Rayer la mention inutile.
(2) La signature doit être d’une couleur différente de celle du texte imprimé.
L’importateur
Nom (en lettres capitales):
Adresse:
Date:
Signature:»
Lieu: