Informations à fournir pour les registres de sources scellées de haute activité (SSHA) visés à l'article 89
FICHE NORMALISÉE PRÉVUE POUR LES SOURCES SCELLÉES DE HAUTE ACTIVITÉ (SSHA) (facultatif en italique)
1. Numéro d'identification de la SSHA
Numéro de dispositif du fabricant
Domaine d'utilisation:
2. Indentification de l'entreprise autorisée
Nom:
Adresse:
Pays:
Fabricant
Fournisseur
Utilisateur
3. Localisation de la SSHA (utilisation ou entreposage) si différente du 2.
Nom:
Adresse:
Pays:
Utilisation en poste
Fixe Entreposage
Utilisation mobile
4. Enregistrement
Date du premier enregistrement:
Date de transfert de l'enregistrement au dossier historique:
5. Licence
Numéro:
Date de délivrance:
Date d'expiration:
6. Contrôles opérationnels de la SSHA
Date
Date
Date
7. Caractéristiques de la SSHA
8. Réception de la SSHA
Date de réception:
Date
Année de fabrication:
Date
Radionucléide:
Date
Activité à la date de fabrication:
En provenance de:
Date
Date
Date
Date de référence de l'activité:
Nom:
Adresse:
Pays:
Fabricant
Fournisseur
Autre utilisateur
Date
Fabricant/fournisseur (*):
Date
Nom:
Date
Adressse:
Date
Pays:
9. Transfert de la SSHA
10. Informations complémentaires
Caractéristiques physiques et chimiques
Date de transfert:
Perte
Date de la perte:
Type de source:
À destination de:
Vol
Date du vol:
Identification de la capsule:
Découverte:
Oui
Non
Classification ISO:
Nom:
Adresse:
Pays:
Numéro de licence:
Date de délivrance:
Date d'expiration
Fabricant
Fournisseur
Autre entreprise
Installation d'entreposage à long terme ou de stockage
Date:
Classification ANSI:
Lieu:
Catégorie de source AIEA:
Autres informations:
Source de neutrons:
Oui
Non
Cible de source de neutrons:
Flux de neutrons:
(*) Si le fabricant des sources est établi hors de l'Union, les données le concernant peuvent être remplacées par le nom et l'adresse de l'importateur/du fournisseur.