DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ (no XXXX)
1. Modèle d’instrument/Instrument (numéro de produit, de type, de lot ou de série):
2. Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire:
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.
4. Objet de la déclaration (identification de l’instrument permettant sa traçabilité; peut inclure une image, si nécessaire pour l’identification de l’instrument):
5. L’objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d’harmonisation de l’Union applicable:
6. Références des normes harmonisées ou des documents normatifs pertinents appliqués ou références aux autres spécifications techniques par rapport auxquels la conformité est déclarée:
7. Le cas échéant, l’organisme notifié … (nom, numéro) a effectué … (description de l’intervention) et a établi l’attestation:
8. Informations complémentaires:
Signé par et au nom de:
(date et lieu d’établissement):
(nom, fonction) (signature):