Le présent formulaire est utilisé afin de notifier à un État membre l'interception de télécommunications qui sera, qui est ou qui a été réalisée sur son territoire sans son assistance technique. J'informe … (État membre notifié) de l'interception.
A) ( 1 ) L'AUTORITÉ COMPÉTENTE
Nom officiel de l'autorité compétente de l'État membre interceptant:
Nom de son représentant:
Fonction (titre/grade):
Adresse:
N° de téléphone: (indicatif de pays) (indicatif de zone ou urbain)
N° de télécopieur: (indicatif de pays) (indicatif de zone ou urbain)
Adresse électronique:
Référence du dossier:
Date d'émission:
Langues dans lesquelles il est possible de communiquer avec l'autorité:
B) INFORMATIONS CONCERNANT L'INTERCEPTION
I) Informations sur l'état de la situation: cette notification a lieu (veuillez cocher la case correspondante)
avant l'interception
au cours de l'interception
après l'interception
II) La durée (prévue) de l'interception (connue de l'autorité d'émission):
, à compter du
III) Cible de l'interception: (numéro de téléphone, adresse IP ou adresse électronique)
IV) Identité des personnes concernées
Indiquer toutes les informations, dans la mesure où elles sont connues, relatives à l'identité de la ou des personne(s) (i) physique(s) ou (ii) morale(s) contre laquelle ou lesquelles la procédure a/peut avoir lieu:
i) S'il s'agit d'une/de personne(s) physique(s)
Nom:
Prénom(s):
Tout nom utile, le cas échéant:
Pseudonyme, le cas échéant:
Sexe:
Nationalité:
Numéro d'identité ou numéro de sécurité sociale:
( 1 ) L'autorité visée ici est celle qui devrait être contactée pour la correspondance ultérieure avec l'État d'émission.
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Résidence et/ou adresse connue; si l'adresse est inconnue, indiquer la dernière adresse connue:
Langue(s) que la personne comprend:
ii) S'il s'agit de personne(s) morale(s)
Nom:
Forme:
Dénomination abrégée, dénomination communément utilisée ou raison commerciale, le cas échéant:
Siège social
Numéro d'immatriculation:
Adresse de la personne morale:
Nom et coordonnées du représentant de la personne morale:
V) Informations concernant l'objet de cette interception:
Indiquer toutes les informations nécessaires, y compris la description du dossier, la qualification juridique de l'infraction ou des infractions et la disposition législative ou le code applicable, afin de permettre à l'autorité notifiée d'évaluer les éléments suivants:
si l'interception serait autorisée dans le cadre d'une procédure nationale similaire; et si les données interceptées peuvent être utilisées dans le cadre d'une procédure judiciaire;
lorsque l'interception a déjà eu lieu, si ces données peuvent être utilisées dans le cadre d'une procédure judiciaire
Veuillez noter que toute objection à l'égard de l'interception ou de l'utilisation des données déjà interceptées doit être formulée au plus tard 96 heures après réception de la présente notification.
C) SIGNATURE ET DATE
Signature:
Date:
Cachet officiel (le cas échéant):