1. Équipement radioélectrique (numéro de produit, de type, de lot ou de série):
2. Nom et adresse du fabricant ou de son mandataire:
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant:
4. Objet de la déclaration (identification de l'équipement radioélectrique permettant sa traçabilité; au besoin, une image couleur suffisamment claire peut être jointe pour permettre l'identification de l'équipement radioélectrique):
5. L'objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union applicable:
Directive 2014/53/UE
Autres législations d'harmonisation de l'Union, s'il y a lieu
6. Références des normes harmonisées pertinentes appliquées ou des autres spécifications techniques par rapport auxquelles la conformité est déclarée. Il faut indiquer, pour chaque référence, le numéro d'identification, la version et, le cas échéant, la date d'émission:
7. S'il y a lieu: l'organisme notifié … (nom, numéro) … a réalisé … (description de l'intervention) … et a délivré le certificat d'examen UE de type: …
8. S'il y a lieu, description des accessoires et des éléments (y compris logiciels) qui permettent à l'équipement radioélectrique de fonctionner selon sa destination et qui sont couverts par la déclaration UE de conformité:
9. Informations complémentaires:
Signé par et au nom de: …
(lieu et date d'émission):
(nom, fonction) (signature):