1. Nom:
Fonction/poste:
Société:
Adresse:
Tél.
Adresse électronique:
Date:
Type d'activités:
Catégorie de demandeur [voir l'annexe II du règlement (UE) no 376/2014 du Parlement européen et du Conseil du 3 avril 2014 concernant les comptes rendus, l'analyse et le suivi d'événements dans l'aviation civile]:
2. Informations demandées (veuillez être aussi précis que possible en indiquant la date/période pertinente à laquelle vous vous intéressez):
3. Motif de la demande:
4. Expliquez les fins auxquelles les informations seront utilisées:
5. Date pour laquelle les informations sont demandées:
6. Le formulaire rempli doit être envoyé par courriel à: (point de contact)
7. Accès à l'information
Le point de contact n'est pas tenu de communiquer toute information demandée. Il n'est autorisé à le faire que s'il a la certitude que la demande est compatible avec le règlement (UE) no 376/2014. Le demandeur s'engage et engage l'organisation dont il est issu à limiter l'utilisation des informations aux fins qu'il a décrites au point 4. Il est aussi rappelé que les informations fournies sur la base de la présente demande ne sont communiquées qu'aux seules fins de la sécurité aérienne, comme le prévoit le règlement (UE) no 376/2014, et non à d'autres fins, telles que, notamment, des fins d'imputation de faute ou de responsabilité, ou à des fins commerciales.
Le demandeur n'est pas autorisé à divulguer à qui que ce soit des informations qui lui ont été données sans le consentement écrit du point de contact.
Le non-respect de ces conditions peut entraîner un refus d'accès à d'autres informations figurant dans le répertoire central européen et, le cas échéant, l'imposition de sanctions.
8. Date, lieu et signature: