DEMANDE DE CONTRÔLE AU TITRE DE L’ARTICLE 45, PARAGRAPHE 3
Les points marqués d’un astérisque nécessitent une réponse dans tous les cas; les autres s’il y a lieu
| La présente demande est fondée sur: | l’article 83, paragraphe 3, du règlement (UE) no 1306/2013 |
| A |
(*) 1. État membre demandeur
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(*) 2. Nom du service spécifique
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(*) 3. Adresse
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(*) 4. Numéro de téléphone
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5. Numéro de télécopieur
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6. Courrier électronique
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7. Agent responsable
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8. Nom de l’organisme de contrôle responsable
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9. Adresse
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10. Numéro de téléphone
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11. Numéro de télécopieur
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12. Courrier électronique
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13. Agent responsable
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| B |
(*) 1. État membre sollicité
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(*) 2. Organisme
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| C |
(*) 1. Date de la demande
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(*) 2. Programme de contrôle
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| D | Données relatives au bénéficiaire |
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(*) 1. Nom
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a) dans l’État membre demandeur
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b) dans l’État membre sollicité
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(*) 2. Numéro de référence
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(*) 3. Adresse:
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a) dans l’État membre demandeur
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b) dans l’État membre sollicité
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| E | Uniquement pour les demandes au titre de l’article 45, paragraphe 3 |
| Données relatives au paiement |
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(*) 1. Organisme payeur
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(*) 2. Numéro de référence du paiement
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(*) 3. Type de paiement
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(*) 4. Montant (indiquer la devise)
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(*) 5. Date comptable
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(*) 6. Date de paiement
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(*) 7. Code du budget du FEAGA (chapitre - article- poste - ligne)
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(*) 8. Campagne de commercialisation ou période à laquelle s’applique le paiement
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(*) 9. Règlement servant de base juridique pour le paiement
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| F | Détails de l’opération |
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1. Numéro de la déclaration (à l’exportation) ou de la demande
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2. Contrat:
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— numéro
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— date
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— quantité
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— valeur
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3. Facture:
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— numéro
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— date
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— quantité
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— valeur
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4. Date d’acceptation de la déclaration
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5. Organisme délivrant l’autorisation
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6. Numéro du certificat ou de la licence
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7. Date du certificat ou de la licence
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| Pour les régimes de stockage |
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8. Numéro de la soumission
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9. Date de soumission
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10. Prix unitaire
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11. Date d’entrée
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12. Date de sortie
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13. Accroissement ou diminution de qualité
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| Pour les restitutions à l’exportation |
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14. Numéro de la demande (s’il diffère du numéro de la déclaration d’exportation)
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15. Bureau de douane effectuant le contrôle douanier
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16. Date du contrôle douanier
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17. Préfinancement (code)
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18. Code de la restitution à l’exportation (11 chiffres)
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19. Code de destination
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20. Taux préfixé
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— en EUR
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— en monnaie nationale
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21. Date de la préfixation
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| G | Analyse des risques |
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(*) 1. Appréciation
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— élevé
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— moyen
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— faible
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(*) 2. Justification de l’appréciation
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| (continuer sur feuillet séparé si nécessaire) |
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| H | Étendue et objectif du contrôle |
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1. Étendue proposée du contrôle
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2. Objectifs avec précisions techniques à l’appui
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| (continuer sur feuillet séparé si nécessaire) |
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| I |
(*) Liste des documents justificatifs fournis
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| (continuer sur feuillet séparé si nécessaire) |
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