FORMULAIRE II
Certificat délivré conformément à l’article 14 du règlement (UE) no 606/2013 du Parlement européen et du Conseil relatif à la reconnaissance mutuelle des mesures de protection en matière civile
1. Date de délivrance du certificat (jj/mm/aaaa):
2. Numéro de référence du certificat:
3. Demandeur
3. 1. Veuillez indiquer si le demandeur est:
3. 1.1. la personne protégée
3. 1.2. la personne à l’origine du risque encouru
3. 2. Nom et prénom(s)/dénomination:
3. 3. Numéro d’identité [facultatif]:
3. 4. Date de naissance (jj/mm/aaaa):
3. 5. Lieu de naissance [facultatif]:
4. Autorité qui a suspendu ou retiré la mesure de protection, suspendu ou limité son caractère exécutoire ou retiré le certificat conformément à l’article 9, paragraphe 1, point b), du règlement (UE) no 606/2013 (si elle diffère de l’autorité qui délivre le certificat) [facultatif]
4. 1. Dénomination officielle:
4. 2. Adresse complète
4. 2.1. Rue et numéro/boîte postale:
4. 2.2. Ville:
4. 2.3. Code postal:
4. 2.4. État membre
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
FR
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Autre:
4. 3. Numéro de téléphone:
4. 4. Numéro de télécopieur [facultatif]:
4. 5. Adresse électronique [facultatif]:
4. 6. Personne à contacter [facultatif]
4. 6.1. Nom et prénom(s):
5. Autorité qui a délivré le présent certificat
5. 1 Dénomination officielle:
5. 2 Adresse complète
5. 2.1 Rue et numéro/boîte postale:
5. 2.2 Ville:
5. 2.3 Code postal:
5. 2.4. État membre
AT
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CY
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EL
ES
FI
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HU
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IT
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LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Autre:
5. 3. Numéro de téléphone:
5. 4. Numéro de télécopieur:
5. 5. Adresse électronique [facultatif]:
5. 6. Personne à contacter [facultatif]
5. 6.1. Nom et prénom(s):
5. 6.2. Veuillez indiquer quelle(s) langue(s) peu(ven)t être utilisée(s) pour toute communication éventuelle avec l’autorité d’émission, en plus des langues officielles requises pour la translittération et la traduction du certificat [facultatif]
BG
ES
CS
DE
ET
EL
EN
FR
GA
HR
IT
LV
LT
HU
MT
NL
PL
PT
RO
SK
SL
FI
SV
Autre:
6. Informations relatives à la décision de suspension, de limitation ou de retrait de la reconnaissance ou de l’exécution couverte par le présent certificat
6. 1. Date de la décision (jj/mm/aaaa):
6. 2. Numéro de référence de la décision:
6. 3. Description de la nature de la décision de suspension, de limitation ou de retrait de la reconnaissance ou de l’exécution (il est possible de cocher plusieurs cases et des informations supplémentaires peuvent être fournies au point 7):
6. 3.1. Suspension de la mesure de protection
6. 3.2. Retrait de la mesure de protection
6. 3.3. Suspension du caractère exécutoire de la mesure de protection
6. 3.4. Limitation du caractère exécutoire de la mesure de protection
6. 3.5. Retrait du certificat s’il est clair qu’il a été délivré indûment, eu égard aux exigences fixées à l’article 6 et au champ d’application du règlement (UE) no 606/2013
6. 3.5.1. Veuillez indiquer quelle circonstance, parmi les suivantes, s’est produite (il est possible de cocher plusieurs cases)
6. 3.5.1.1 le certificat a été délivré pour une mesure de protection ne relevant pas du champ d’application du règlement (UE) no 606/2013
6. 3.5.1.2 la mesure de protection n’a pas été portée à la connaissance de la personne à l’origine du risque encouru
6. 3.5.1.3 la mesure de protection a été ordonnée en vertu d’une procédure qui ne prévoit pas d’informer au préalable la personne à l’origine du risque encouru («procédure non contradictoire») et la personne à l’origine du risque encouru n’a pas eu le droit de contester la mesure de protection
6. 3.5.1.4 la mesure de protection a été ordonnée par défaut de comparution de la personne à l’origine du risque encouru et cette dernière ne s’est pas vu signifier ou notifier l’acte introductif d’instance ou un document équivalent ou n’a pas été informée de l’ouverture de la procédure par d’autres moyens, dans un délai suffisant et d’une manière lui permettant de préparer sa défense
6. 4 Si le présent certificat s’applique uniquement à certaines des mesures de protection comprises dans le certificat prévu à l’article 5 du règlement (UE) no 606/2013, veuillez indiquer lesquelles:
7. Autres commentaires concernant les informations données ci-dessus [facultatif]:
Fait à:
Le présent certificat est accompagné d’une copie du certificat prévu à l’article 5 du règlement (UE) no 606/2013 relatif à la reconnaissance mutuelle des mesures de protection en matière civile.
Veuillez imprimer le formulaire dans la ou les langue(s) officielle(s) que l’État membre requis a indiqué pouvoir accepter, et apposez-y un cachet ou authentifiez-le d’une autre manière.