«COÛTS DE FONCTIONNEMENT — DEMANDE DE PAIEMENT
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| Date limite de présentation: | après l'adoption d'une décision de financement, dans les six mois à compter de la date de fin ou de confirmation de l'éradication de la maladie, la date la plus proche étant retenue.
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| Référence du foyer | ÉTAT MEMBRE/MALADIE/ANNÉE
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| Abattage et élimination
| No SNMA | No de l'exploitation | Montant facturé, hors TVA | Nom du fournisseur | Date de paiement
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| Total | | |
| Nettoyage, désinsectisation et désinfection (exploitations et équipement)
| No SNMA | No de l'exploitation | Montant facturé, hors TVA | Nom du fournisseur | Date de paiement
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| Total | | |
| Acheminement et destruction des aliments contaminés et de l'équipement contaminé
| No SNMA | No de l'exploitation | Montant facturé, hors TVA | Nom du fournisseur | Date de paiement
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| Total | | |
| Acquisition, stockage, gestion, distribution de vaccins et d'appâts, ainsi que coûts de l'acte vaccinal
| No SNMA | Coûts d'acquisition | Coûts de stockage | Coûts de gestion | Coûts de la distribution de vaccins et d'appâts | Coûts de l'acte vaccinal | Date de paiement
| Nombre de doses de vaccin utilisées | Type de vaccin | Coûts des doses de vaccin
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| Total | | | | | | | |
| Acheminement et élimination des carcasses
| No SNMA | No de l'exploitation | Montant facturé, hors TVA | Nom du fournisseur | Date de paiement
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| Total | | |
| Autres coûts essentiels à l'éradication de la maladie
| No SNMA | No de l'exploitation | Montant facturé, hors TVA | Nom du fournisseur | Date de paiement
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| Total | | |
TOTAL
| Abattage et élimination |
| Nettoyage, désinsectisation et désinfection (exploitations et équipement) |
| Acheminement et destruction des aliments contaminés et de l'équipement contaminé |
| Acquisition, stockage, gestion ou distribution de vaccins |
| Acheminement et élimination des carcasses |
| Autres coûts essentiels à l'éradication de la maladie (préciser) |
| Total» |