A. Modèle commun d'engagement de remboursement des coûts de protection consulaire en cas d'assistance financière
ENGAGEMENT DE REMBOURSEMENT DES COÛTS DE PROTECTION CONSULAIRE
(ASSISTANCE FINANCIÈRE) – [article 14, paragraphe 1, de la directive (UE) 2015/637]
Je soussigné(e), (M./Mme) (nom et prénoms en caractères d'imprimerie)
…,
titulaire du passeport no … délivré à …,
reconnais avoir reçu de l'ambassade/du consulat de …
… à …
la somme de …
à titre d'avance pour …
… (y compris un éventuel droit consulaire)
et/ou m'engage à rembourser sur demande au ministère des affaires étrangères/gouvernement [de l'État membre de nationalité] …,
conformément à la législation nationale de cet État membre, l'équivalent de ladite somme ou l'équivalent de tout montant qui aura été payé pour mon compte ou qui m'aura été avancé, y compris les coûts engagés par le ou les membres de ma famille m'accompagnant, en (devise) …,
au taux de change en vigueur à la date où l'avance a été consentie ou les coûts ont été acquittés.
Mon adresse (en caractères d'imprimerie) à/en (pays) …
est: …
…
…
DATE … SIGNATURE …
B. Modèle commun d'engagement de remboursement des coûts de protection consulaire en cas de rapatriement
ENGAGEMENT DE REMBOURSEMENT DES COÛTS DE PROTECTION CONSULAIRE
(RAPATRIEMENT) – [article 14, paragraphe 1, de la directive (UE) 2015/637]
Je soussigné(e), (M./Mme) (nom et prénoms en caractères d'imprimerie)
…,
né(e) à (ville) … (pays) …
le (date) …,
titulaire du passeport no … délivré à …
le … et de la carte d'identité no …,
ayant pour no de sécurité sociale et autorité compétente (s'il y a lieu/le cas échéant)
…,
m'engage à rembourser sur demande au gouvernement de
…,
conformément à la législation nationale de cet État membre, l'équivalent de tout montant qui aura été payé pour mon compte ou qui m'aura été avancé par l'agent consulaire du gouvernement
de … à …,
en vue ou à l'occasion de mon rapatriement …
et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent à et à payer tous les droits consulaires afférents à ce rapatriement.
Il s'agit des sommes suivantes:
i) Biffer les mentions inutiles: l'agent consulaire et le demandeur doivent parapher dans la marge toute suppression.
Frais de voyage
Frais de séjour
Frais divers
MOINS ma contribution
DROITS CONSULAIRES:
Frais de rapatriement
Frais pour services prestés
Frais de passeport/de traitement en urgence
(… heures à raison de … l'heure)
ii) Biffer les mentions inutiles: l'agent consulaire et le demandeur doivent parapher dans la marge toute suppression. Toute somme payée pour mon compte en vue ou à l'occasion de mon rapatriement et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent, qui ne peut pas être déterminée au moment où je signe le présent engagement de remboursement.
Mon adresse (en majuscules d'imprimerie) à/en (pays) …
est: …
…
…
DATE … SIGNATURE …