Annexe II -Règlement d'exécution (UE) 2015/207

Version consolidée au 13/03/2021 (consolidation EUR-Lex 02015R0207-20210313, la plus récente en français ; acte d'origine du 20/01/2015).

Format de présentation des informations relatives aux grands projets

GRAND PROJET

FONDS EUROPÉEN DE DÉVELOPPEMENT RÉGIONAL/FONDS DE COHÉSION

INVESTISSEMENT DANS UNE INFRASTRUCTURE/INVESTISSEMENT PRODUCTIF

| Intitulé du projet | <type='S' maxlength=255 input='M'>

| CCI | <type='S' maxlength=15 input='S'>

A. ORGANISME RESPONSABLE DE LA RÉALISATION DU GRAND PROJET, ET SA CAPACITÉ

A.1. Autorité responsable de la demande relative au projet (autorité de gestion ou organisme intermédiaire)

| A.1.1 | Nom: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.1.2 | Adresse: | <type='S' maxlength='400' input='M'>

| A.1.3 | Nom de la personne de contact: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.1.4 | Fonction de la personne de contact: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.1.5 | Téléphone: | <type='N' input='M'>

| A.1.6 | Courriel: | <type='S' maxlength='100' input='M'>

A.2. Organisme(s) responsable(s) de la réalisation du projet [bénéficiaire(s)]

| A.2.1 | Nom: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.2.2 | Adresse: | <type='S' maxlength='400' input='M'>

| A.2.3 | Nom de la personne de contact: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.2.4 | Fonction de la personne de contact: | <type='S' maxlength='200' input='M'>

| A.2.5 | Téléphone: | <type='N' input='M'>

| A.2.6 | Courriel: | <type='S' maxlength='100' input='M'>

A.3. Informations concernant l'entreprise (à remplir pour les investissements productifs uniquement)

A.3.1 Nom de l'entreprise:

< type='S' maxlength='200' input='M'>

A.3.2 S'agit-il d'une PME? <type='C' input=M>

| Oui | □ | Non | □

A.3.3 Chiffre d'affaires (valeur en millions d'euros et année):

A.3.3.1 Valeur en millions d'euros <type='N' input='M'>

A.3.3.2 Année <type='N' input='M'>

A.3.4 Nombre total de personnes employées (valeur et année):

A.3.4.1 Nombre de personnes employées <type='N' input='M'>

A.3.4.2 Année <type='N' input='M'>

A.3.5 Structure du groupe:

Le capital ou les droits de vote de l'entreprise sont-ils détenus, à raison de 25 % au moins, par une entreprise ou un groupe d'entreprises ne correspondant pas à la définition d'une PME? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Indiquez le nom et décrivez la structure du groupe.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.4. Capacité de l'organisme responsable de la réalisation du projet compte tenu de sa capacité technique, juridique, financière et administrative

A.4.1

Capacité technique (veuillez, au minimum, donner une vue d'ensemble de l'expertise requise pour réaliser le projet et indiquer les effectifs possédant une telle expertise disponibles au sein de l'organisation et affectés au projet)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.4.2

Capacité juridique (au minimum, indiquer le statut juridique du bénéficiaire permettant de réaliser le projet, et sa capacité d'engager des poursuites, si nécessaire)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.4.3

Capacité financière (veuillez, au minimum, confirmer la situation financière de l'organisme responsable de la réalisation du projet afin de démontrer qu'il est en mesure de garantir un flux de trésorerie suffisant pour financer le projet et assurer sa réussite et son futur fonctionnement en plus des autres activités de l'organisme)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.4.4

Capacité administrative (veuillez, au minimum, indiquer les projets financés par l'Union européenne ou les projets comparables exécutés au cours des dix dernières années et, à défaut, indiquer si les besoins en matière d'assistance technique ont été pris en considération; veuillez mentionner les dispositions institutionnelles telles que l'existence d'une unité de mise en œuvre de projet (UMP) capable de réaliser et de gérer le projet et, si possible, joindre l'organigramme proposé pour la réalisation et la gestion du projet)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.5. Informations concernant toutes les dispositions institutionnelles pertinentes prévues et éventuellement conclues avec des tiers pour la réalisation du projet et l'exploitation fructueuse des installations qui en résulteront

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.5.1

Précisez comment les infrastructures seront gérées une fois le projet terminé (nom de l'exploitant; méthodes de sélection — gestion publique ou concession; type de contrat, etc.).

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B. DESCRIPTION DE L'INVESTISSEMENT ET DE SA LOCALISATION; EXPLICATION INDIQUANT EN QUOI IL EST COHÉRENT AU REGARD DES AXES PRIORITAIRES DU OU DES PROGRAMMES OPÉRATIONNELS CONCERNÉS, ET SUR LA MANIÈRE DONT IL DEVRAIT CONTRIBUER À LA RÉALISATION DES OBJECTIFS SPÉCIFIQUES DE CES AXES PRIORITAIRES ET AU DÉVELOPPEMENT SOCIO-ÉCONOMIQUE

B.1. Programme(s) opérationnel(s) et axes prioritaires

| CCI du PO | Axe prioritaire du PO

| PO1<type='S' input='S'> | Axe prioritaire du PO 1<type='S' input='S'>

| PO2 <type='S' input='S'> | Axe prioritaire du PO 2<type='S' input='S'>

B.1.1

Le projet est-il repris dans la liste des grands projets dans le(s) programme(s) opérationnel(s)? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

B.2. Catégorisation des activités du projet

| | Code | Montant | Pourcentage

B.2.1 Code(s) pour la dimension «domaine d'intervention»

(Il y a lieu d'utiliser plusieurs codes lorsque, sur la base d'un calcul au prorata, plusieurs domaines d'intervention sont concernés)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.2 Code pour la dimension «forme de financement»

(Dans certains cas, plusieurs codes peuvent correspondre — parts établies au prorata à fournir)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.3 Code pour la dimension territoriale

(Dans certains cas, plusieurs codes peuvent correspondre — parts établies au prorata à fournir)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.4 Code pour le mécanisme d'application territorial

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.5 Code pour la dimension «objectifs thématiques»

(Dans certains cas, plusieurs codes peuvent correspondre — parts établies au prorata à fournir)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.6 Code pour la dimension économique [code NACE]

(Dans certains cas, plusieurs codes peuvent correspondre — parts établies au prorata à fournir)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.7 Code pour la dimension «localisation» (NUTS III)

(Dans certains cas, plusieurs codes peuvent correspondre— parts établies au prorata à fournir)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.8 Nature de l'investissement (à compléter uniquement pour les investissements productifs)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.2.9 Produit concerné (à compléter uniquement pour les investissements productifs)

| <type='N' input='S'> | <type='N' input='M'> | <type='P' input='G'>

B.3. Description du projet

B.3.1

Veuillez fournir une description concise (max. 2 pages) du projet (afin de présenter son but, la situation actuelle, les problèmes auxquels il tentera de remédier, les installations qui seront construites, etc.), une carte indiquant la zone du projet, des données géoréférencées et les principaux volets du projet accompagnés d'une estimation de leur coût individuel total (sans ventilation des coûts par activité).

En cas d'investissement productif, il est nécessaire de fournir une description technique détaillée incluant: les travaux concernés, avec une indication de leurs principales caractéristiques, l'établissement, les activités principales et les principaux éléments de la structure financière de l'entreprise, les principaux aspects de l'investissement, la description de la technologie et de l'équipement de production et la description des produits.

< type='S' maxlength='7000' input='M'>

B.3.2

Ce projet représente-t-il une phase d'un grand projet? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

B.3.3

Si le projet représente une phase dans un projet d'ensemble, décrivez brièvement les phases proposées pour la mise en œuvre en expliquant comment celles-ci sont indépendantes les unes des autres sur les plans technique et financier. Expliquez sur la base de quels critères le projet a été divisé en phases. Donnez la part (pourcentage) du projet total que représente cette phase. Si le projet est cofinancé par plus d'un programme opérationnel, indiquez quels volets relèvent de quel programme opérationnel et leur affectation proportionnelle.

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

B.3.4

La Commission a-t-elle précédemment approuvé une partie de ce grand projet? <type='C' input=M>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, indiquez le numéro CCI du grand projet approuvé.

< type='S' input='S'>

Si ce projet fait partie du grand projet pour lequel la première phase a été réalisée au cours de la période 2007-2013, veuillez fournir une description des objectifs physiques et financiers de la phase précédente, y compris une description de sa mise en œuvre, et confirmer qu'elle est ou sera prête à être utilisée conformément à l'objectif poursuivi.

< type='S' maxlength='10500' input='M'>

B.3.5

Le projet fait-il partie d'un réseau transeuropéen ayant fait l'objet d'un accord au niveau de l'Union? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions et la référence de la législation européenne applicable.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B.3.6 En cas d'investissement productif, cet investissement est-il:

i) couvert par l'article 3, paragraphe 1, point a), du règlement (UE) no 1301/2013 du Parlement européen et du Conseil? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, expliquez comment il contribue à créer et sauvegarder des emplois (notamment pour les jeunes)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

ii) couvert par l'article 3, paragraphe 1, point b), du règlement (UE) no 1301/2013? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, expliquez comment il contribue aux priorités d'investissement décrites à l'article 5, paragraphes 1 et 4, du règlement (UE) no 1301/2013, et, si cet investissement implique une coopération entre des grandes entreprises et des PME, comment il contribue aux priorités d'investissement décrites à l'article 5, paragraphe 2, de ce règlement.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B.4.

Objectifs du projet et cohérence au regard des axes prioritaires du ou des programmes opérationnels concernés, et manière dont il devrait contribuer à la réalisation des objectifs et résultats spécifiques de ces axes prioritaires et au développement socio-économique de la zone couverte par le programme opérationnel.

B.4.1

Quels sont les principaux objectifs du projet? Veuillez en dresser la liste et donner une brève explication

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B.4.2

Donnez des précisions concernant la cohérence du projet au regard des axes prioritaires du ou des programmes opérationnels et la manière dont il devrait contribuer à atteindre les indicateurs de résultat au titre des objectifs spécifiques de ces axes prioritaires

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B.4.3

Expliquez comment le projet contribuera au développement socio-économique de la zone couverte par le programme opérationnel

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

B.4.4

Expliquez quelles mesures ont été envisagées/prises par le bénéficiaire pour garantir une utilisation optimale des infrastructures au cours de la phase d'exploitation

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

C. COÛT TOTAL ET COÛT TOTAL ÉLIGIBLE

C.1. Veuillez compléter le tableau ci-après compte tenu des éléments suivants

(1) Les coûts non éligibles comprennent i) les dépenses encourues en dehors de la période de prise en considération, ii) les dépenses non éligibles en application de règles nationales et iii) d'autres dépenses non présentées au cofinancement. NB: la date initiale de prise en considération des dépenses est celle de la présentation du programme opérationnel à la Commission ou le 1er janvier 2014, la date la plus proche étant retenue.

(2) Les provisions pour imprévus ne peuvent excéder 10 % du coût total net d'imprévus. Ces provisions pour imprévus peuvent être incluses dans les coûts éligibles totaux utilisés pour calculer la contribution prévue des Fonds.

(3) Un ajustement du prix peut être inclus, le cas échéant, pour couvrir une inflation escomptée lorsque les coûts éligibles sont exprimés en prix constants.

(4) La TVA récupérable n'est pas éligible. Lorsque la TVA est jugée éligible, il y a lieu d'en fournir les raisons.

(5) Le coût total doit inclure tous les coûts encourus pour le projet, de la planification à la supervision, et doit inclure la TVA indépendamment du fait qu'elle soit récupérable ou non.

(6) L'achat de terrains non bâtis et de terrains bâtis pour un montant supérieur à 10 % des dépenses totales éligibles de l'opération concernée conformément à l'article 69, paragraphe 3, point b), du règlement (UE) no 1303/2013. Dans des cas exceptionnels et dûment justifiés, un pourcentage plus élevé peut être autorisé pour des opérations concernant la protection de l'environnement.

(7) Coût total éligible avant prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013.

| | EUR |

Coût total

(A)

Coûts non éligibles (1)

(B)

Coûts éligibles

| Pourcentage des coûts éligibles totaux

Indiquez le taux de change et la référence (le cas échéant)

< type='S' maxlength='875' input='M'>

Les éventuels commentaires concernant les points ci-dessus (par exemple, absence d'imprévus envisagés, TVA éligible) peuvent être indiqués ci-après.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

C.2. Vérification du respect des règles en matière d'aides d'État

Considérez-vous que ce projet implique l'octroi d'une aide d'État? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez compléter le tableau ci-après:

| | Montant de l'aide (EUR) en ESB | Montant total des coûts éligibles (EUR) |

Intensité de l'aide

(en %)

| No de l'aide d'État/no d'enregistrement de l'aide bénéficiant d'une exemption par catégorie

Dans la négative, expliquez en détail ce qui permet d'établir que le projet ne concerne pas une aide d'État. Veuillez fournir ces informations pour tous les groupes de bénéficiaires potentiels de l'aide d'État, par exemple, dans le cas d'une infrastructure, pour le propriétaire, les constructeurs, l'exploitant et pour les utilisateurs de cette dernière. Le cas échéant, indiquez si la raison pour laquelle vous estimez que le projet n'implique pas une aide d'État est que i) le projet ne concerne pas une activité économique (y compris des activités du domaine public) ou que ii) le ou les bénéficiaires du soutien jouissent d'un monopole légal pour les activités en question et ne sont pas actifs dans un quelconque autre secteur libéralisé (ou tiendront des comptabilités séparées si le ou les bénéficiaires sont actifs dans d'autres secteurs).

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

C.3. Calcul du coût total éligible

Le montant du coût total éligible après prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013 devrait être utilisé pour vérifier si le projet a atteint le seuil d'un grand projet conformément à l'article 100 dudit règlement.

Choisissez l'option adéquate et complétez les informations requises. Pour les opérations qui ne génèrent pas de recettes, veuillez choisir la méthode figurant à l'article 61, paragraphe 3, point b), du règlement (UE) no 1303/2013, et définir l'application au prorata des recettes nettes actualisées à 100 %.

| Méthode de calcul des recettes nettes potentielles | Méthode choisie par l'autorité de gestion pour le secteur, sous-secteur ou type d'opération en question (Cochez une seule case)

| Calcul des recettes nettes actualisées | <type='C' input='M'>

| Méthode forfaitaire | <type='C' input='M'>

| Méthode du taux de cofinancement réduit | <type='C' input='M'>

Calcul des recettes nettes actualisées [article 61, paragraphe 3, point b), du règlement (UE) no 1303/2013]

| | | Valeur

| 1. |

Coût total éligible avant prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013 (en euros, non actualisé)

(Section C.1.12(C))

| <type='N' input='G'>

| 2. | Application au prorata des recettes nettes actualisées (%) (le cas échéant) = (E.1.2.9) | <type='N' input='M'>

| 3. |

Coût total éligible après prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013 (en euros, non actualisé) = (1) * (2)

La contribution publique maximale doit être conforme aux règles en matière d'aides d'État et le montant de l'aide totale accordée doit être indiqué ci-dessus (le cas échéant)

| <type='N' input='M'>

Méthode forfaitaire ou méthode du taux de cofinancement réduit [article 61, paragraphe 3, point a), article 61, paragraphe 3, point a bis), et article 61, paragraphe 5, du règlement (UE) no 1303/2013]

| | | Valeur

| 1. |

Coût total éligible avant prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013 (en euros, non actualisé)

[Section C.1.12(C)]

| <type=’N’ input=’G’>

| 2. | Taux forfaitaire de recettes nettes tel que défini à l'annexe V du règlement (UE) no 1303/2013 ou dans les actes délégués ou établi sur la base de l'article 61, paragraphe 3, point a bis) (TF) (%) | <type=’N’ input=’M’>

| 3. |

Coût total éligible après prise en compte des exigences énoncées à l'article 61 du règlement (UE) no 1303/2013 (en euros, non actualisé) = (1) × (1 – TF)

La contribution publique maximale doit être conforme aux règles en matière d'aides d'État et le montant de l'aide totale accordée doit être indiqué ci-dessus (le cas échéant)

| <type=’N’ input=’M’>

D. ÉTUDES DE FAISABILITÉ EFFECTUÉES, Y COMPRIS L'ANALYSE DES INTERVENTIONS POSSIBLES ET LES RÉSULTATS

D.1. Analyse de la demande

Veuillez fournir un résumé de l'analyse de la demande, notamment les prévisions du taux de croissance de la demande, afin de démontrer la demande à laquelle répond le projet, conformément à l'approche décrite à l'annexe III (Méthode d'analyse coûts-avantages) du présent règlement. Ce résumé doit contenir au minimum les éléments suivants:

i) la méthode de projection;

ii) les hypothèses et valeurs de référence (par exemple, trafic dans le passé, trafic présumé à l'avenir sans le projet);

iii) les projections pour les options retenues, le cas échéant;

iv) les aspects liés à l'offre, notamment l'analyse de l'offre existante et de l'évolution escomptée (infrastructure);

v) l'effet de réseau (le cas échéant).

En cas d'investissement productif, veuillez décrire les marchés cibles et fournir un résumé de l'analyse de la demande, y compris le taux de croissance de la demande, ventilé, le cas échéant, par État membre et, séparément, par pays tiers considérés dans leur ensemble.

< type='S' maxlength='10500' input='M'>

D.2. Analyse des options

D.2.1

Veuillez décrire brièvement les autres options envisagées dans les études de faisabilité (max. 2-3 pages) conformément à l'approche décrite à l'annexe III (Méthode d'analyse coûts-avantages) du présent règlement. Cette description doit contenir au minimum les éléments suivants:

i) le coût d'investissement et les frais de fonctionnement totaux pour les options envisagées;

ii) les options relatives à la taille (par rapport aux critères techniques, opérationnels, économiques, environnementaux et sociaux) et les options relatives à l'implantation des infrastructures proposées;

iii) les options technologiques — par composant et par système;

iv) les risques pour chaque alternative, notamment les risques liés aux effets du changement climatique et aux conditions météorologiques extrêmes;

v) les indicateurs économiques pour les options considérées, le cas échéant;

vi) un tableau récapitulatif de l'ensemble des avantages et inconvénients de toutes les options envisagées.

De plus, en cas d'investissement productif, veuillez donner des précisions concernant la capacité [capacité de l'entreprise avant investissement (en unités par an), date de référence, capacité après investissement (en unités par an), estimation du taux d'utilisation de la capacité, par exemple].

< type='S' maxlength='10500' input='M'>

D.2.2

Veuillez préciser les critères pris en considération lors de la sélection de la meilleure solution (avec leur classement par ordre d'importance et leur méthode d'évaluation, qui doivent refléter les résultats de l'évaluation de la vulnérabilité au changement climatique et des risques, et des procédures d'EIE/ESE, le cas échéant (voir section F ci-après) et présenter brièvement une justification de l'option choisie conformément à l'annexe III (Méthode d'analyse coûts-avantages) du présent règlement.

< type='S' maxlength='7000' input='M'>

D.3. Faisabilité de l'option choisie

Résumez succinctement la faisabilité de l'option choisie en traitant les aspects essentiels suivants: institutionnel, technique, environnemental, ainsi que les émissions de GES, les effets et les risques du changement climatique pour le projet (le cas échéant), et d'autres aspects compte tenu des risques mis en évidence, afin de prouver la faisabilité du projet. Complétez le tableau à l'aide de références aux documents pertinents.

D.3.1 Aspect institutionnel

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

D.3.2 Aspects techniques, notamment localisation, capacité nominale des principales infrastructures, justification de la portée et de la taille du projet dans le contexte de la demande prévue, justification des choix opérés compte tenu de l'évaluation des risques de catastrophe climatique et naturelle (le cas échéant), estimations des coûts d'investissement et des frais de fonctionnement

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

D.3.3 Aspect environnemental, et aspects liés à l'atténuation du changement climatique (émissions de GES) et à l'adaptation à celui-ci (le cas échéant)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

D.3.4 Autres aspects

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

Complétez le tableau de référence ci-après.

| Dimensions essentielles des études de faisabilité (ou plan d'affaires en cas d'investissement productif) | Références (justificatifs et chapitre/section/page où se trouvent les informations et détails spécifiques)

| Analyse de la demande | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

| Analyse des options | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

| Aspect institutionnel | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

| Aspect technique | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

| Aspect environnemental, adaptation au changement climatique et atténuation de celui-ci et résilience aux catastrophes (le cas échéant) | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

| Autres aspects | < type='S' maxlength='1750' input='M'>

En complément des éléments synthétiques à fournir, le document des études de faisabilité doit être fourni à l'appui de la présente demande, à l'appendice 4.

E. ANALYSE COÛTS-AVANTAGES, Y COMPRIS UNE ANALYSE FINANCIÈRE ET ÉCONOMIQUE, ET ÉVALUATION DES RISQUES

Cette section doit être basée sur l'annexe III (Méthode d'analyse coûts-avantages) du présent règlement. En complément des éléments synthétiques à fournir, le document complet de l'analyse coûts-avantages doit être fourni à l'appui de la présente demande, à l'appendice 4.

E.1. Analyse financière

E.1.1

Veuillez fournir une brève description (max. 2-3 pages) de la méthode [description du respect de l'annexe III (Méthode d'analyse coûts-avantages) du présent règlement et de la section III (Méthode de calcul des recettes nettes actualisées des opérations génératrices de recettes nettes) du règlement délégué (UE) no 480/2014 de la Commission] et des exceptions à l'application des méthodes; de l'ensemble des principales hypothèses en ce qui concerne les frais de fonctionnement, les coûts de remplacement de capital, les recettes et la valeur résiduelles, des paramètres macroéconomiques utilisés, des étapes envisagées dans les calculs, des données utilisées pour effectuer l'analyse] et des principaux résultats de l'analyse financière, notamment les résultats de l'analyse de durabilité financière afin de démontrer que le projet ne manquera pas de liquidités à l'avenir (veuillez confirmer l'engagement du bénéficiaire du projet, de ses propriétaires ou des autorités publiques à financer les coûts d'investissement, d'exploitation et de remplacement et si possible, fournir les tableaux de durabilité financière qui présentent les projections des flux de trésorerie pour la période de référence):

< type='S' maxlength='10500' input='M'>

E.1.2. Principaux éléments et paramètres utilisés dans l'ACA pour l'analyse financière (toutes les valeurs sont libellées en euros)

* Lorsque la TVA est récupérable, les coûts et recettes sont à exprimer hors TVA.

| | Principaux éléments et paramètres | Valeur |

| 1 | Période de référence (années) | <type='N' input='M'>

| 2 | Taux d'actualisation financier (%) | <type='P' input='M'>

Référence au document de l'ACA

(chapitre/section/page)

Application au prorata des recettes nettes actualisées

| 7 | Recettes nettes = recettes – frais de fonctionnement et coûts de remplacement + valeur résiduelle = (5) – (6) + (4) | | <type='N' input='G'> | < type='S' maxlength='500' input='M'>

| 9 | Application au prorata des recettes nettes actualisées (%) = (8)/(3) | <type='P' input='G'> | < type='S' maxlength='500' input='M'>

E.1.3 Principaux indicateurs de l'analyse financière conformément au document de l'ACA

| |

Sans soutien de l'Union

Avec soutien de l'Union

| Référence au document de l'ACA (chapitre/section/page)

1. Taux de rendement financier (TRF): (%)

2. Valeur actuelle nette (en euros)

Si un grand projet affiche une rentabilité financière élevée, autrement dit si le TRF(C) est substantiellement plus élevé que le taux d'actualisation financière, veuillez justifier la contribution de l'Union conformément à l'annexe III du présent règlement

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

En cas d'investissement productif, donnez les résultats du calcul du TRF(Kp) et comparez-les aux valeurs de référence nationales concernant la rentabilité escomptée dans le secteur en question.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.1.4 Stratégie tarifaire et caractère abordable (le cas échéant)

E.1.4.1

S'il est prévu que le projet génère des recettes sous la forme de droits ou de redevances supportés par les usagers, veuillez les détailler (types et niveau des droits/redevances, principes ou législation de l'Union sur la base desquels ils ont été fixés).

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.1.4.2

Les redevances couvrent-elles les coûts d'exploitation, notamment les coûts de maintenance et de remplacement liés au projet? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Veuillez donner des précisions concernant la stratégie tarifaire. Dans la négative, indiquez la proportion dans laquelle les frais de fonctionnement seront couverts et les sources de financement des coûts non couverts. Si une aide au fonctionnement est fournie, veuillez préciser. Si aucune redevance n'est envisagée, expliquez comment les frais de fonctionnement seront couverts.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.1.4.3

Si les redevances diffèrent d'un utilisateur à l'autre, sont-elles proportionnelles à l'utilisation différente du projet/à la consommation réelle? (Précisez dans la zone de texte) <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.1.4.4

Les redevances sont-elles proportionnelles à la pollution générée par les utilisateurs? (Précisez dans la zone de texte) <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.1.4.5

Le caractère abordable des redevances pour les utilisateurs a-t-il été pris en considération? (Précisez dans la zone de texte) <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.2. Analyse économique

E.2.1.

Veuillez donner une brève description (max. 2-3 pages) de la méthode [description du respect de l'acte d'exécution concernant la méthode d'analyse coûts-avantages et des exceptions à l'application de la méthode, des principales hypothèses formulées lors de l'évaluation des coûts (notamment les éléments des coûts pris en considération — coûts d'investissement, coûts de remplacement, frais de fonctionnement), des avantages économiques et des externalités, notamment celles relatives à l'environnement, à l'atténuation du changement climatique (y compris, le cas échéant, les émissions de gaz à effet de serre supplémentaires en équivalent CO2) et à la résilience au changement climatique et aux catastrophes], et des principaux résultats de l'analyse socio-économique, et expliquer la relation avec l'analyse des effets sur l'environnement (voir section F ci-après), le cas échéant:

< type='S' maxlength='10500' input='M'>

E.2.2.

Précisez les avantages et coûts économiques mis en évidence par l'analyse ainsi que la valeur attribuée à chacun d'entre eux:

| Avantage | Valeur unitaire (le cas échéant) |

Valeur totale

(en euros, actualisée)

| % des avantages totaux

| < type='S' maxlength='200' input='M'> | < type='S' maxlength='50' input='M'>… | <type='N' input='M'> | <type='P' input='M'>

| … | … | … | …

| Total | | CALCULÉE | 100 %

| Coût | Valeur unitaire (le cas échéant) |

Valeur totale

(en euros, actualisée)

| % des coûts totaux

| < type='S' maxlength='200' input='M'> | < type='S' maxlength='50' input='M'>… | <type='N' input='M'> | <type='P' input='M'>

| … | … | … | …

| Total | | CALCULÉE | 100 %

E.2.3. Principaux indicateurs de l'analyse économique conformément au document de l'ACA

| Principaux paramètres et indicateurs | Valeurs | Référence au document de l'ACA (chapitre/section/page)

1. Taux d'actualisation social (%)

| <type='P' input='M'> | <type='S' maxlength='500' input='M'>

2. Taux de rendement économique TRE (%)

| <type='P' input='M'> | <type='S' maxlength='500' input='M'>

3. Valeur actuelle nette économique VANE (en euros)

| <type='N' input='G'> | < type='S' maxlength='500' input='M'>

4. Rapport avantages/coûts

| <type='N' input='G'> | <type='S' maxlength='500' input='M'>

E.2.4. Incidences du projet sur l'emploi

Veuillez fournir une indication du nombre d'emplois devant être créés (exprimés en équivalents temps plein — ETP)

| Nombre d'emplois créés directement: |

Nombre (ETP)

(A)

Durée moyenne de ces emplois (en mois)

(B)

| Pendant la phase de mise en œuvre | <type='N' input='M'> | <type='N' input='M'>

| Pendant la phase d'exploitation | <type='N' input='M'> | <type='N' input='M'>

| Nombre d'emplois créés indirectement: (investissements productifs uniquement): |

Nombre (ETP)

(A)

Durée moyenne de ces emplois (en mois)

(B)

| Pendant la phase d'exploitation | <type='N' input='M'> | <type='N' input='M'>

| Nombre d'emplois sauvegardés (investissements productifs uniquement) | <type='N' input='M'> | Sans objet

En outre, pour les investissements productifs, donnez des précisions sur l'incidence escomptée du projet sur l'emploi dans d'autres régions de l'Union et indiquez si la contribution financière des Fonds n'entraîne pas une perte substantielle d'emplois sur les implantations existantes au sein de l'Union, en tenant compte du considérant 92 du RPDC ainsi que des règles en matière d'aides d'État à finalité régionale.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.2.5.

Indiquez les principaux avantages et coûts qui ne peuvent être quantifiés/libellés en valeur monétaire:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.3. Évaluation des risques et analyse de sensibilité

E.3.1.

Donnez une brève description de la méthode et une synthèse des résultats, notamment les principaux risques mis en évidence

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.3.2. Analyse de sensibilité

Indiquez la variation appliquée aux paramètres testés (%):

Présentez l'effet estimé (en taux de variation) sur les résultats des indices de performance financière et économique.

| Variable testée | Variation de la valeur actuelle nette financière [VANF(K)] (%) | Variation de la valeur actuelle nette financière [VANF(C)] (%) | Variation de la valeur actuelle nette économique (VANE) (%)

| <type='S' maxlength='500' input='M'> | <type='P' input='M'> | <type='P' input='M'> | <type='P' input='M'>

| | | |

Quelles variables ont été jugées critiques? Indiquez quel critère a été appliqué et l'impact des variables essentielles sur les principaux indicateurs — VANF, VANE

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

Quelles sont les valeurs seuils des variables critiques? Donnez un taux de variation estimé pour que la VANF ou la VANE devienne nulle pour chacune des variables critiques mises en évidence

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.3.3. Évaluation des risques

Présentez un bref résumé de l'évaluation des risques, notamment une liste des risques auxquels le projet est exposé, la matrice des risques et son interprétation et la stratégie d'atténuation des risques proposée et l'organisme chargé d'atténuer les principaux risques tels que les dépassements de coût, les retards, l'insuffisance de la demande; il y a lieu d'être particulièrement attentif aux risques environnementaux, aux risques liés au changement climatique et aux risques liés aux autres catastrophes naturelles.

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

E.3.4. Évaluations supplémentaires effectuées, le cas échéant

Si les distributions de probabilités pour les variables critiques, l'analyse quantitative des risques ou les options d'évaluation des risques climatiques et les mesures ont été effectuées, veuillez donner des précisions ci-après.

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F. ANALYSE DES EFFETS SUR L'ENVIRONNEMENT PRENANT EN CONSIDÉRATION LES BESOINS D'ADAPTATION AU CHANGEMENT CLIMATIQUE ET D'ATTÉNUATION DE CELUI-CI, AINSI QUE LA RÉSILIENCE AUX CATASTROPHES

F.1. Cohérence du projet avec la politique environnementale

F.1.1

Décrivez comment le projet contribue aux objectifs de la politique environnementale et tient compte de ceux-ci, notamment en ce qui concerne le changement climatique (à titre d'orientation, considérez ce qui suit: utilisation rationnelle des ressources, préservation de la biodiversité et des services écosystémiques, réduction des émissions de GES, résilience aux effets du changement climatique, etc.).

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.1.2

Décrivez comment le projet respecte le principe de précaution, le principe d'action préventive, le principe de la correction, par priorité à la source, des atteintes à l'environnement et le principe du «pollueur-payeur».

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.2. Application de la directive 2001/42/CE du Parlement européen et du Conseil (la «directive ESE»)

F.2.1

Le projet est-il mis en œuvre à la suite d'un plan ou d'un programme autre que le programme opérationnel? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

F.2.2.

Dans l'affirmative, précisez si le plan ou le programme a fait l'objet d'une évaluation stratégique environnementale conformément à la directive ESE <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

— Dans la négative, expliquez brièvement:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

— Dans l'affirmative, veuillez fournir le résumé non technique du rapport environnemental et les informations requises à l'article 9, paragraphe 1, point b), de cette directive (un lien internet ou une copie électronique).

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3. Application de la directive 2011/92/UE du Parlement européen et du Conseil (la «directive EIE»)

F.3.1

En cas de non-respect de la condition ex ante relative à la législation environnementale (directive 2011/92/UE et directive 2001/42/CE), conformément à l'article 19 du règlement (UE) no 1303/2013, démontrez le lien avec le plan d'action convenu

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3.2

Le projet est-il repris dans les annexes de la directive EIE?

— Annexe I de la directive EIE (passez à la question F.3.3)

— Annexe II de la directive EIE (passez à la question F.3.4)

— Aucune des deux annexes (passez à la question F.4) — expliquez ci-après

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3.3

S'il est couvert par l'annexe I de la directive EIE, joignez les documents suivants (en tant qu'appendice 6) et insérez les informations complémentaires et les explications dans la zone de texte ci-après:

a) le résumé non technique du rapport d'EIE.

b) les informations sur les consultations avec les autorités environnementales, le public et, le cas échéant, les consultations avec les autres États membres, menées conformément aux articles 6 et 7 de la directive EIE.

c) la décision de l'autorité compétente conformément aux articles 8 et 9 de la directive EIE, notamment les informations sur la manière dont elle a été mise à la disposition du public.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3.4

S'il est couvert par l'annexe II de cette directive, une EIE a-t-elle été menée? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

— Dans l'affirmative, veuillez joindre les documents énumérés au point F.3.3.

— Dans la négative, veuillez joindre les informations suivantes:

a) la détermination requise à l'article 4, paragraphe 4, de la directive EIE (la «décision de vérification préliminaire»);

b) les seuils, les critères ou l'examen au cas par cas qui ont permis de conclure qu'une EIE n'était pas nécessaire (ces informations ne sont pas nécessaires si elles figurent déjà dans la décision mentionnée au point a) ci-dessus);

c) une explication des raisons pour lesquelles le projet n'a aucun effet significatif sur l'environnement, compte tenu des critères de sélection pertinents énumérés à l'annexe III de la directive EIE (ces informations ne sont pas nécessaires si elles figurent déjà dans la décision mentionnée au point a) ci-dessus).

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3.5 Autorisation/permis de bâtir (le cas échéant)

F.3.5.1.

Le projet en est-il déjà à la phase de construction (au moins un marché de travaux)? <type='C' input='M'>

| Oui* | □ | Non | □

F.3.5.2.

Ce projet a-t-il déjà reçu l'autorisation/le permis de bâtir (pour au moins un marché de travaux)? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

F.3.5.3.

Dans l'affirmative (question F 3.5.2.), à quelle date?

<type='D' input='M'>

F.3.5.4.

Dans la négative (question F 3.5.2.), quand la demande officielle d'autorisation a-t-elle été introduite?

<type='D' input='M'>

F.3.5.5.

Dans la négative (question F 3.5.2.), précisez les étapes administratives accomplies à ce jour et décrivez les étapes restantes:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.3.5.6.

À quelle date la ou les décisions finales sont-elles attendues?

<type='D' input='M'>

F.3.5.7.

Indiquez l'autorité ou les autorités compétentes qui ont délivré ou délivreront l'autorisation:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.4. Application de la directive 92/43/CEE concernant la conservation des habitats naturels ainsi que de la faune et de la flore sauvages (directive «Habitats»); évaluation des effets sur les sites Natura 2000

F.4.1.

Le projet est-il susceptible d'avoir des effets négatifs significatifs, individuellement ou en conjugaison avec d'autres projets, sur les sites repris ou destinés à être repris dans le réseau Natura 2000? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

F.4.2

Dans l'affirmative, veuillez fournir:

(1) la décision de l'autorité compétente et l'évaluation appropriée menée conformément à l'article 6, paragraphe 3, de la directive «Habitats»;

(2) si l'autorité compétente a déterminé que le projet avait des effets négatifs significatifs sur un ou plusieurs sites repris ou destinés à être repris dans le réseau Natura 2000, veuillez fournir:

(a) une copie du formulaire type de notification «Formulaire à utiliser pour informer la Commission européenne conformément à l'article 6, paragraphe 4, de la directive “Habitats”», communiqué à la Commission (DG Environnement); et/ou

(b) un avis de la Commission conformément à l'article 6, paragraphe 4, de la directive «Habitats» en cas de projets ayant des effets significatifs sur les habitats ou espèces prioritaires et justifiés par des raisons impératives d'intérêt public majeur autres que la santé de l'homme et la sécurité publique ou des conséquences bénéfiques primordiales pour l'environnement.

F.4.3

Dans la négative, veuillez joindre la déclaration de l'appendice 1 complétée par l'autorité compétente et la carte indiquant la localisation du projet et des sites Natura 2000. Dans le cas d'un grand projet non lié aux infrastructures (achat d'équipements, par exemple), cet aspect doit être dûment expliqué ci-après et, dans ce cas, il n'est pas obligatoire de joindre une déclaration de ce type.

type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.5. Application de la directive 2000/60/CE du Parlement européen et du Conseil (la «directive-cadre sur l'eau»); évaluation des effets sur les masses d'eau

F.5.1

En cas de non-respect de la condition ex ante correspondante, conformément à l'article 19 du règlement (UE) no 1303/2013, démontrez le lien avec le plan d'action convenu

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.5.2

Le projet implique-t-il une nouvelle modification des caractéristiques physiques d'une masse d'eau de surface ou des changements du niveau des masses d'eau souterraines qui détériorent l'état des masses d'eau ou empêchent de parvenir à un bon état/potentiel des eaux? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

F.5.2.1.

Dans l'affirmative, veuillez fournir l'évaluation des effets sur la masse d'eau et une explication détaillée de la manière dont toutes les conditions en vertu de l'article 4, paragraphe 7, de la directive-cadre sur l'eau ont été/vont être remplies.

Indiquez aussi si le projet résulte d'une stratégie nationale/régionale en relation avec le secteur en question ou d'un plan de gestion de district hydrographique, qui tient compte de tous les facteurs pertinents (par exemple, une meilleure option environnementale, les effets cumulatifs, etc.)? Dans l'affirmative, précisez.

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F.5.2.2.

Dans la négative, veuillez joindre la déclaration de l'appendice 2 complétée par l'autorité compétente. Dans le cas d'un grand projet non lié aux infrastructures (achat d'équipements, par exemple), cet aspect doit être dûment expliqué ci-après et, dans ce cas, il n'est pas obligatoire de joindre une déclaration de ce type.

type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.5.3

Expliquez comment le projet s'inscrit dans les objectifs du plan de gestion de district hydrographique qui ont été établis pour les masses d'eau en question.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.6. Le cas échéant, informations sur le respect d'autres directives environnementales

F.6.1 Application de la directive 91/271/CEE du Conseil (la «directive TEUR») — projets dans le secteur des eaux urbaines résiduaires

(1) Complétez l'appendice 3 du formulaire de demande (tableau concernant le respect de la directive TEUR).

(2) Expliquer comment le projet s'inscrit dans le plan ou le programme associé à la mise en œuvre de la directive TEUR.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.6.2 Application de la directive 2008/98/CE du Parlement européen et du Conseil (la «directive-cadre sur les déchets») — projets dans le secteur de la gestion des déchets

F.6.2.1.

En cas de non-respect de la condition ex ante correspondante, conformément à l'article 19 du règlement (UE) no 1303/2013, démontrez le lien avec le plan d'action convenu.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.6.2.2.

Expliquer comment le projet répond aux objectifs définis à l'article 1er de la directive-cadre sur les déchets. En particulier, comment le projet s'inscrit dans le plan de gestion des déchets correspondant (article 28), la hiérarchie des déchets (article 4), et comment le projet contribue à la réalisation des objectifs de recyclage 2020 (article 11, paragraphe 2).

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F.6.3 Application de la directive 2010/75/UE du Parlement européen et du Conseil (la directive «Émissions industrielles») — projets qui nécessitent l'octroi d'un permis en vertu de cette directive

Expliquez comment le projet se conforme aux exigences de la directive 2010/75/UE, notamment à l'obligation d'exploitation conformément à un permis intégré basé sur les meilleures techniques disponibles (MTD) et, le cas échéant, aux valeurs limites d'émission définies dans cette directive.

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F.6.4 Toute autre directive environnementale pertinente (expliquez ci-après)

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F.7. Coût des mesures prises pour atténuer ou compenser les effets négatifs sur l'environnement, en particulier à la suite de la procédure EIE ou d'autres procédures d'évaluation (telles que la directive «Habitats», la directive-cadre sur l'eau, la directive relative aux émissions industrielles) ou des exigences nationales/régionales

F.7.1.

Le cas échéant, ces coûts ont-ils été inclus dans l'analyse coûts-avantages? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

F.7.2.

Si ces coûts sont inclus dans les coûts totaux, estimez la proportion du coût des mesures prises pour réduire ou compenser les effets négatifs sur l'environnement.

| % | <type='P' input='M'>

Expliquez brièvement les mesures prises.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.8. Adaptation au changement climatique et atténuation de celui-ci et résilience aux catastrophes

F.8.1.

Expliquez comment le projet contribue aux objectifs en matière de changement climatique conformément à la stratégie Europe 2020, notamment au moyen d'informations sur les dépenses liées au changement climatique conformément à l'annexe I du règlement d'exécution (UE) no 215/2014 de la Commission.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

F.8.2.

Expliquez comment les risques liés au changement climatique, les aspects de l'adaptation et de l'atténuation, et la résilience aux catastrophes ont été pris en considération.

[À titre d'orientation, considérez les questions suivantes: comment le volume de l'externalité des gaz à effet de serre (GES) et le coût externe du carbone ont-ils été évalués? Quel est le coût fictif des GES et comment a-t-il été intégré à l'analyse économique? Une alternative plus sobre en carbone ou basée sur des sources d'énergie renouvelables a-t-elle été envisagée? Une évaluation des risques climatiques ou une vérification de la vulnérabilité a-t-elle été menée au cours de la préparation du projet? Les aspects liés au changement climatique ont-ils été pris en considération dans le cadre de l'ESE et de l'EIE et ont-ils été contrôlés par les autorités nationales compétentes? Comment l'analyse et le classement des options pertinentes ont-ils tenu compte des aspects climatiques? Comment le projet est-il lié à la stratégie nationale/régionale d'adaptation au changement climatique? Combiné au changement climatique, le projet aura-t-il des effets positifs ou négatifs sur les environs? Le changement climatique a-t-il influencé la localisation du projet?]

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

F.8.3.

Expliquez quelles mesures ont été adoptées afin de garantir la résilience à l'actuelle variabilité climatique et au futur changement climatique dans le cadre du projet.

[À titre d'orientation, considérez les questions suivantes: comment le changement climatique a-t-il été pris en considération lors de la conception du projet et de ses volets, par exemple au regard des forces extérieures (par exemple, charge de vent, charge de neige, différences de température) et des effets (par exemple, vagues de chaleur, drainage, risque d'inondation et périodes de sécheresse prolongées qui affectent, par exemple, les caractéristiques des sols)].

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G. PLAN DE FINANCEMENT PRÉSENTANT LE MONTANT TOTAL DES RESSOURCES FINANCIÈRES PRÉVUES ET LE MONTANT PRÉVU DU SOUTIEN DES FONDS, DE LA BEI ET DE TOUTES LES AUTRES SOURCES DE FINANCEMENT, PRÉCISANT LES INDICATEURS PHYSIQUES ET FINANCIERS DEVANT SERVIR À ÉVALUER LES PROGRÈS EN TENANT COMPTE DES RISQUES IDENTIFIÉS

G.1. Montant total des ressources financières prévues et montant prévu du soutien des Fonds, de la BEI, et de toutes les autres sources de financement

G.1.1. Sources de cofinancement

Les coûts d'investissement totaux du projet sont couverts par les sources suivantes:

| Source de financement du coût d'investissement total (€) | | Dont (pour information)

Coût total

[C.1.12.(A)]

| (a) = (b) + (c) + (d) + (e) | (b) | (c) | (d) | (e) | (f)

G.1.2. Plan annuel des dépenses totales éligibles à déclarer à la Commission (indicateur financier servant à évaluer les progrès)

Les dépenses totales éligibles à déclarer à la Commission sont présentées ci-après en termes de part annuelle exprimée en euros (indicatif). En cas de grand projet cofinancé par plus d'un programme opérationnel, il y a lieu de présenter le plan annuel séparément pour chaque programme opérationnel. En cas de grand projet cofinancé par plus d'un axe prioritaire, il y a lieu de présenter le plan annuel séparément pour chaque axe prioritaire.

| (en EUR) | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Dépenses totales éligibles

G.1.3. Autres sources de financement de l'Union

G.1.3.1

Ce projet a-t-il fait l'objet d'une autre demande d'intervention de l'Union (budget RTE-T, MIE, LIFE+, Horizon 2020, autres sources de financement de l'Union)? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez préciser (programme européen concerné, numéro de référence, date, montant demandé, montant accordé, etc.):

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.3.2

Ce projet est-il complémentaire d'un projet financé ou devant être financé par le FEDER, le FSE, le Fonds de cohésion, le MIE ou une autre source de financement de l'Union? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez préciser (source de la contribution de l'Union, numéro de référence, date, montant demandé, montant accordé, etc.):

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.3.3

Ce projet a-t-il fait l'objet d'une demande de prêt ou de prise de participation de la BEI ou du FEI? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez préciser (instrument financier concerné, numéro de référence, date, montant demandé, montant accordé, etc.):

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.3.4

Une phase antérieure de ce projet (y compris la phase de faisabilité et la phase préparatoire) a-t-elle fait l'objet d'une autre demande d'intervention de l'Union (FEDER, FSE, Fonds de cohésion, BEI, FEI ou d'autres sources de financement de l'Union)? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez préciser (source de la contribution de l'Union, numéro de référence, date, montant demandé, montant accordé, etc.):

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.4.

La réalisation des infrastructures sera-t-elle assurée par un partenariat public-privé (PPP)? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, veuillez décrire la forme de PPP (c.-à-d. la procédure de sélection du partenaire privé, la structure du PPP, les dispositions relatives à la propriété de l'infrastructure, notamment en cas de cessation du PPP à échéance ou non, les dispositions en matière de répartition des risques, etc.). Veuillez en outre donner les résultats du calcul du TRF(Kp) et sa comparaison avec les valeurs de référence nationales concernant la rentabilité escomptée dans le secteur en question.

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.5.

Si des instruments financiers sont utilisés pour financer le projet, décrivez la forme de ces instruments financiers (instruments de participation ou de dette):

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.1.6 Incidence de la participation de l'Union sur la mise en œuvre du projet

La participation de l'Union:

a) contribuera-t-elle à accélérer la réalisation du projet? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, précisez comment et dans quelle mesure elle accélérera la réalisation. Dans la négative, expliquez

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

b) sera-t-elle essentielle à la réalisation du projet? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, préciser dans quelle mesure elle contribuera à la réalisation. Dans la négative, justifiez le besoin de soutien de l'Union.

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

G.2. Indicateurs de réalisation et indicateurs physiques devant servir à évaluer les progrès

Énumérer dans le tableau les indicateurs de réalisation, y compris les indicateurs communs tels que spécifiés dans le(s) programme(s) opérationnel(s) et les autres indicateurs physiques servant à évaluer les progrès. Le volume des informations dépendra de la complexité des projets, mais seuls les principaux indicateurs devront être présentés.

| <type='S' input='S'> | <type='S' input='S'> |

Communs: <type='S' input='S'>

Autres: <type='S' input='M'>

Communs: <type='S' input='S'>

Autres: <type='S' input='M'>

| <type='S' input='M'> | <type='N' input='M'>

| | | | | |

G.3. Évaluation des risques

Résumez brièvement les principaux risques pesant sur la réussite de la mise en œuvre physique et financière du projet et les mesures proposées pour atténuer ces risques

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

H. CALENDRIER D'EXÉCUTION DU GRAND PROJET

Si la période de réalisation est susceptible de dépasser la période de programmation, le calendrier des phases pour lesquelles un soutien des Fonds est demandé pendant la période 2014-2020 doit être fourni.

H.1. Calendrier du projet

Veuillez donner ci-après le calendrier d'élaboration et de mise en œuvre du projet global et joindre un échéancier résumé des principales catégories de travaux (diagramme de Gantt, si disponible). Si la demande concerne une phase du projet, indiquez clairement dans le tableau les éléments du projet global pour lesquels la contribution financière est sollicitée dans la présente demande:

| |

Date de début

(A)

Date d'achèvement

(B)

1. Études de faisabilité (ou plan d'affaires en cas d'investissement productif):

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

2. Analyse coûts/avantages:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

3. Évaluation des incidences sur l'environnement:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

4. Études de conception:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

5. Préparation de la documentation relative à l'appel d'offres:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

6. Procédure(s) d'appel d'offres:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

7. Achat des terrains:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

8. Autorisation:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

9. Phase/contrat de construction:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

10. Phase d'exploitation:

| <type='D' input='M'> | <type='D' input='M'>

H.2. Maturité du projet

Commenter le calendrier du projet (J.1) pour en décrire l'état d'avancement technique et financier et le stade actuel au moyen des rubriques suivantes:

H.2.1. Aspects techniques (études de faisabilité, conception du projet, etc.)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

H.2.2. Aspects administratifs, avec au minimum une référence aux autorisations nécessaires telles que l'EIE, l'autorisation, les décisions territoriales/de planification, l'acquisition de terrains (le cas échéant), les marchés publics, etc.:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

H.2.3 Marchés publics:

Complétez le tableau ci-après:

| Intitulé du marché | Type de marché (travaux/fournitures/services) | Valeur (réelle ou escomptée) | Organisme responsable du marché | Date de publication de l'appel d'offres (réelle ou prévue) | Date d'achèvement de l'évaluation des offres (réelle ou prévue) | Date de signature du contrat (réelle ou prévue) | Réf. (Journal officiel de l'Union européenne, etc.), le cas échéant

| | | | | | | |

H.2.4. Aspects financiers (décisions d'engagement en ce qui concerne les dépenses publiques nationales, prêts demandés ou accordés, etc.) (prière de fournir des références)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

H.2.5. Si le projet a déjà démarré, indiquez l'état d'avancement de la réalisation:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

I. LE PROJET FAIT-IL L'OBJET D'UNE PROCÉDURE JURIDIQUE POUR NON-CONFORMITÉ À LA LÉGISLATION DE L'UNION? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, précisez et justifiez à cet égard la contribution proposée du budget de l'Union:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

J. L'ENTREPRISE A-T-ELLE FAIT OU FAIT-ELLE ACTUELLEMENT L'OBJET D'UNE PROCÉDURE DE RECOUVREMENT DU SOUTIEN DE L'UNION À LA SUITE DE LA DÉLOCALISATION D'UNE ACTIVITÉ PRODUCTIVE À L'EXTÉRIEUR DE LA ZONE DU PROGRAMME? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, précisez et justifiez à cet égard la contribution proposée du budget de l'Union au projet:

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

K. RÔLE DE JASPERS DANS LA PRÉPARATION DU PROJET

K.1.

Jaspers a-t-il contribué à un quelconque volet de la préparation de ce projet? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

K.2.

Décrivez les éléments du projet pour lesquels Jaspers est intervenu (conformité environnementale, marché public, examen de la description technique, analyse coûts-avantages, par exemple)

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

L. STATUT DU PROJET EN RELATION AVEC L'ARTICLE 102 DU RÈGLEMENT (UE) No 1303/2013

L.1.

Si le projet est présenté conformément à la procédure prévue à l'article 102, paragraphe 2, le projet a-t-il fait l'objet d'une évaluation de la qualité par des experts indépendants? <type='C' input='M'>

| Oui | □ | Non | □

Dans l'affirmative, précisez et justifiez le changement de procédure pour la présentation du projet à la CE:

< type='S' maxlength='1750' input='M'>

M. RÉCAPITULATIF DES RÉVISIONS DU FORMULAIRE DE DEMANDE SI LE GRAND PROJET FAIT L'OBJET D'UNE MODIFICATION

< type='S' maxlength='3500' input='M'>

N. AVAL DE L'AUTORITÉ NATIONALE COMPÉTENTE

Je confirme que les informations figurant dans le présent formulaire sont exactes et correctes.

| Nom | <type='S' maxlength=255 input='M'>

| Signature (signé électroniquement via SFC2014) | <type='S' input='G'>

| Organisme [autorité(s) de gestion] | <type='S' maxlength=1000 input='M'>

| Date | <type='D' input='G'>

Article annexe II

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