Article annexe III

Modèle du document provisoire visé à l'article 24, paragraphe 1

| Organisme émetteur: |

DOCUMENT PROVISOIRE

[Article 24, paragraphe 1, du règlement d'exécution (UE) 2015/262]

| Nom du pays:

| Nom et adresse du détenteur/propriétaire: |

Numéro unique d'identification valable à vie:

☐☐☐-☐☐☐-☐☐☐☐☐☐☐☐☐

Code-barres du numéro unique d'identification valable à vie (si disponible):

| Nom de l'animal: |

Code du transpondeur/marque auriculaire:

☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐ ☐☐☐

| Sexe:

| Robe: | Code-barres (optionnel)/marque auriculaire:

| Date de naissance:

| Méthode alternative de vérification de l'identité (le cas échéant):

| Date et lieu de délivrance: | Nom (en lettres capitales) et qualité du signataire: | Signature:

Remarque à l'intention de l'organisme émetteur [à ne pas faire apparaître dans le document d'identification]: de légères variations par rapport à ce modèle sont permises.