Modèle de demande de paiement
DEMANDE DE PAIEMENT
COMMISSION EUROPÉENNE
| Numéro de référence de la Commission (code CCI): | <type=«S» input=«S»>
| Nom du programme opérationnel: | <type=«S» input=«G»>
| Décision de la Commission: | <type=«S» input=«G»>
| Date de la décision de la Commission: | <type=«D» input=«G»>
| Numéro de demande de paiement: | <type=«N» input=«G»>
| Date de dépôt de la demande de paiement: | <type=«D» input=«G»>
| Référence nationale (facultatif): | <type=«S» maxlength=«250» input=«M»>
Veuillez spécifier le type de la demande de paiement:
| Demande de paiement intermédiaire, conformément à l'article 41 du règlement (UE) no 223/2014 | <radio button>
| Dernière demande de paiement intermédiaire, conformément à l'article 45, paragraphe 2, du règlement (UE) no 223/2014 | <radio button>
Conformément à l'article 45 du règlement (UE) no 223/2014, la présente demande de paiement se rapporte à la période comptable allant:
| du | <type=«D» input=«G»> | au: | <type=«D» input=«G»>
Dépenses ventilées par type de dépense, telles qu'enregistrées dans les comptes de l'autorité de certification (pour les PO I)
| Nature de la dépense | Montant total des dépenses éligibles supportées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution des opérations | Montant total des dépenses publiques supportées au cours de l'exécution des opérations
| (A) | (B)
| Assistance technique | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| Type d'assistance matérielle 1 | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(a) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(b) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(c) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(d) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(e) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| Type d'assistance matérielle 2 | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(a) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(b) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(c) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(d) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(e) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| … | |
| Type d'assistance matérielle n | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(a) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(b) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(c) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(d) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| dont dépenses au titre de l'art. 26-2(e) | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| | |
| Total | <type=«Cu» input=«G»> | <type=«Cu» input=«G»>
Dépenses ventilées par type de dépense, telles qu'enregistrées dans les comptes de l'autorité de certification (pour les PO II)
| Nature de la dépense | Montant total des dépenses éligibles supportées par les bénéficiaires et versées au cours de l'exécution des opérations | Montant total des dépenses publiques correspondantes supportées au cours de l'exécution des opérations
| (A) | (B)
| Assistance technique | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| Type d'actions 1 | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| Type d'actions 2 | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| … | |
| Type d'actions n | <type=«Cu» input=«M»> | <type=«Cu» input=«M»>
| Total | <type=«Cu» input=«G»> | <type=«Cu» input=«G»>
CERTIFICAT
En validant la présente demande de paiement, l'autorité de certification atteste que la responsabilité pour les tâches prévues à l'article 33, aux points a), d), e), f), g) et h), du règlement (UE) no 223/2014 a été assumée et sollicite le paiement des montants tels que mentionnés ci-dessous.
| Représentant de l'autorité de certification: | <type=«S» input=«G»>
DEMANDE DE PAIEMENT
MONTANT FEAD
<type=«Cu» input=«G»>
Le paiement sera effectué sur le compte bancaire suivant:
| Organisme désigné | <type=«S» maxlength=«150» input=«G»>
| Banque | <type=«S» maxlength=«150» input=«G»>
| BIC | <type=«S» maxlength=«11» input=«G»>
| IBAN du compte bancaire | <type=«S» maxlength=«34» input=«G»>
| Titulaire du compte (si différent de l'organisme désigné) | <type=«S» maxlength=«150» input=«G»>