UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
1
1. Destinataire
(nom, adresse complète, pays et numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Original pour le destinataire
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance
(nom, adresse et numéro de téléphone)
5. Déclarant/représentant (le cas échéant)
(nom et adresse complète)
6. Pays d’origine
(et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
1
9. Désignation des marchandises
10. Code des marchandises (NC) et catégorie
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplé-mentaire
12. Valeur caf frontière de l’Union en euros
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Signature:
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer la quantité disponible dans la partie 1 de la colonne 17 et la quantité imputée dans la partie 2
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l’autorité compétente
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici la rallonge éventuelle.
UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
2
1. Destinataire
(nom, adresse complète, pays et numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Exemplaire pour l’autorité compétente
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance
(nom, adresse et numéro de téléphone)
5. Déclarant/représentant (le cas échéant)
(nom, adresse complète)
6. Pays d’origine
(et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
2
9. Désignation des marchandises
10. Code des marchandises (NC) et catégorie
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplémentaire
12. Valeur caf frontière de l’Union en euros
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Signature:
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer la quantité disponible dans la partie 1 de la colonne 17 et la quantité imputée dans la partie 2
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l’autorité compétente
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Fixer ici la rallonge éventuelle.