UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
1
1. Destinataire
(nom, adresse complète, pays et numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Original pour le destinataire
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance
(nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant (si applicable)
(nom, adresse complète)
6. Pays d’origine
(et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
1
9. Désignation des marchandises
10. Code des marchandises (NC) et catégorie
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplémentaire
12. Valeur caf frontière en euros
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Signature:
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer la quantité disponible dans la partie 1 de la colonne 17 et, dans la partie 2, la quantité indiquée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l’autorité d’impu-tation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
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UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
2
1. Destinataire
(nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Exemplaire pour l’autrorité compétente
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance
(nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant (si applicable)
(nom, adresse complète)
6. Pays d’origine
(et numéro de géonomenclature)
7. Pays de provenance
(et numéro de géonomenclature)
8. Dernier jour de validité
2
9. Désignation des marchandises
10. Code des marchandises (NC) et catégorie
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplémentaire
12. Valeur caf frontière en euros
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Signature:
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer la quantité disponible dans la partie 1 de la colonne 17 et, dans la partie 2, la quantité indiquée
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, signature et cachet de l’autorité d’impu-tation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
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