Déclaration d'origine
Vendeur: [insérer le nom et l'adresse complète du vendeur des préparations et/ou des mélanges contenant de l'acésulfame potassium]
Numéro et date de la facture commerciale:
| No emballage | Description de la préparation et/ou du mélange contenant de l'acésulfame potassium | Quantité, en kg, d'acésulfame potassium contenu dans le produit | Pays d'origine de l'acésulfame potassium
| (1) | (2) | (3) | (4)
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Producteur: [insérer le nom et l'adresse complète du producteur final des préparations et/ou des mélanges contenant de l'acésulfame potassium, s'il ne s'agit pas du vendeur]
Le producteur des marchandises déclare:
— que l'origine déclarée dans la colonne 4 pour les marchandises décrites dans la colonne 2 de la présente déclaration a été déterminée conformément aux dispositions des articles 23 et 24 du règlement (CEE) no 2913/92 du Conseil,
— qu'il est prêt à coopérer pleinement avec la Commission européenne, ou les autorités douanières de l'État membre importateur, lors de la vérification de l'exactitude de la présente déclaration.
| Date | | (Signature)
| | (Cachet du producteur) | (Nom et fonction de la personne habilitée à signer)
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