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(1) ACCEPTATION DES ÉLÉMENTS DE PREUVE CONCERNANT LE RESPECT DES CONDITIONS RELATIVES À LADURÉE D'UN COURT SÉJOUR DANS LE CAS OÙ LE DOCUMENT DE VOYAGE N’EST PAS REVÊTU DU CACHET D'ENTRÉE OU DE SORTIE
Le à (heure), à (lieu)
devant l’autorité soussignée,s’est présenté(e):
Nom Prénom
Né(e) le àSexe
Nationalité résidant à
document de voyage: numéro
délivré à le
no de visa (s’il y a lieu) délivré par
d’une durée de jours pour les raisons suivantes
Eu égard aux éléments de preuve présentés par la personne susmentionnée concernant la durée de son séjour sur le territoire des États membres, ladite personne est considérée comme étant entrée sur le/sortie du territoire de(État membre), leàpar le point de passage frontalier
Coordonnées de l’autorité soussignée:
Tél.:
Fax:
Courrier électronique:
Une copie du présent document a été remise â l’intéressé(e).
L’intéressé(e)
Fonctionnaire responsable + cachet
(1) Symbole non applicable à l’Islande et à la Norvège.