DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ No …
1. EPI (numéro de produit, de type, de lot ou de série):
2. Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire:
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant:
4. Objet de la déclaration (identification de l'EPI permettant sa traçabilité; il peut, si cela est nécessaire pour l'identification de l'EPI, être accompagné d'une image couleur suffisamment claire):
5. L'objet de la déclaration décrit au point 4 est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union applicable: ….
6. Références des normes harmonisées pertinentes appliquées (avec leur date) ou des autres spécifications techniques (avec leur date) par rapport auxquelles la conformité est déclarée:
7. Le cas échéant, l'organisme notifié … (nom, numéro) … a effectué l'examen UE de type (module B) et a établi l'attestation d'examen UE de type … (référence de l'attestation).
8. Le cas échéant, l'EPI est soumis à la procédure d'évaluation de la conformité … [soit conformité au type sur la base du contrôle interne de la production et de contrôles supervisés du produit à des intervalles aléatoires (module C2), soit conformité au type sur la base de l'assurance de la qualité du mode de production (module D)] … sous la surveillance de l'organisme notifié … (nom, numéro).
9. Informations complémentaires:
Signé par et au nom de: …
(date et lieu d'établissement):
(nom, fonction) (signature):