DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ No …
1. Appareil ou équipement /modèle d'appareil ou d'équipement (produit, type, lot ou numéro de série):
2. Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire:
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.
4. Objet de la déclaration (identification de l'appareil ou de l'équipement permettant sa traçabilité; une illustration peut être jointe si nécessaire pour cette identification): description de l'appareil ou de l'équipement.
5. L'objet de la déclaration décrit au point 4) est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union applicable: … (références des autres actes de l'Union appliqués).
6. Références des normes harmonisées pertinentes appliquées ou des autres spécifications techniques par rapport auxquelles la conformité est déclarée:
7. L'organisme notifié … (nom, adresse, numéro) a effectué … (description de l'intervention) et a établi la ou les attestations: … (détails, dont sa date et, le cas échéant, durée et conditions de sa validité).
8. Dans le cas des équipements, les instructions sur la façon dont il convient d'incorporer l'équipement dans un appareil ou de l'assembler en vue de constituer un appareil, afin de contribuer au respect des exigences essentielles applicables aux appareils finis.
9. Informations complémentaires:
Signé par et au nom de: …
(date et lieu d'établissement):
(nom, fonction) (signature):