MODÈLE VISÉ À L'ARTICLE 2, PARAGRAPHE 1
INSTRUCTIONS D'UTILISATION
1. Les formulaires des certificats se présentent sous forme de liasses composées, dans l'ordre, de l'exemplaire no 1, de l'exemplaire no 2 et de la demande, ainsi que des exemplaires supplémentaires éventuels du certificat.
Toutefois, les autorités de délivrance des certificats peuvent prescrire que les demandeurs remplissent les seules demandes au lieu des liasses visées au premier alinéa.
2. Dans le cas où, en vertu d'une disposition de l'Union, la quantité pour laquelle le certificat est délivré peut être inférieure à la quantité initialement demandée, la quantité demandée et le montant de la garantie y relative ne doivent être indiqués que sur la demande de certificat.
3. Les formulaires des extraits de certificats se présentent sous forme de liasses composées, dans l'ordre, de l'exemplaire no 1 et de l'exemplaire no 2.
4. L'État membre qui délivre le document est indiqué dans la case 2 au moyen du code pays correspondant. L'autorité de délivrance des certificats peut ajouter des chiffres permettant d'identifier le document.
| État membre | Code pays
| Belgique | BE
| Bulgarie | BG
| République tchèque | CZ
| Danemark | DK
| Allemagne | DE
| Estonie | EE
| Irlande | IE
| Grèce | EL
| Espagne | ES
| France | FR
| Croatie | HR
| Italie | IT
| Chypre | CY
| Lettonie | LV
| Lituanie | LT
| Luxembourg | LU
| Hongrie | HU
| Malte | MT
| Pays-Bas | NL
| Autriche | AT
| Pologne | PL
| Portugal | PT
| Roumanie | RO
| Slovénie | SI
| Slovaquie | SK
| Finlande | FI
| Suède | SE
| Royaume-Uni | UK
5. Au moment de leur délivrance, les certificats et les extraits peuvent porter dans la case 23 (certificat d'exportation) ou dans la case 25 (certificat d'importation) un numéro de délivrance attribué par l'autorité de délivrance des certificats.
6. Les demandes, les certificats et les extraits sont remplis à la machine ou à l'aide de procédés informatiques.
7. Toutefois, les autorités de délivrance des certificats peuvent autoriser que les demandes soient remplies à la main, à l'encre et en lettres majuscules.
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’IMPORTATION AGRIM
1
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
2. Timbre sec et perforation de l’autorité de délivrance (1)
No
EXEMPLAIRE POUR LE TITULAIRE
3. 4. Titulaire (nom, adresse complète et État membre)
5. Autorité de délivrance de l’extrait (nom et adresse)
6. Droits transmis à:
avec effet au ||||
Cachet de l’autorité de délivrance des certificats:
7. Pays de provenance
Obligatoire
Oui
Non
8. Pays d’origine
Obligatoire
Oui
Non
10. Date du dépôt de la demande du certificat original
|||
11. Montant total de la garantie
12. DERNIER JOUR DE VALIDITÉ
1
13. PRODUIT À IMPORTER
|||
14. Dénomination commerciale
(1) À remplir si la signature et le cachet ne sont pas apposés dans la case 25.
(2) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (2) en chiffres
18. Quantité (2) en lettres
19. Tolérance
% en plus
20. Mentions particulières
24. Conditions particulières
25. Délivré à
le ||||sous le no
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
26. Durée de validité prorogée jusqu’au |||| inclus pour (2)
Fait à le ||||
Signature et cachet de l’autorité de délivrance du certificat:
27. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 29 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
28. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
31. Document douanier (modèle et numéro) ou no de l’extrait et date d’imputation
32. Nom, État membre, cachet et signature de l’autorité d’imputation
29. En chiffres
30. En lettres pour la quantité imputée
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
33. Fixer ici la rallonge éventuelle.
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’IMPORTATION AGRIM
2
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
2. Timbre sec et perforation de l’autorité de délivrance (1)
No
EXEMPLAIRE DESTINÉ À L’AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE DES CERTIFICATS
3. 4. Titulaire (nom, adresse complète et État membre)
5. Autorité de délivrance de l’extrait (nom et adresse)
6. Droits transmis à:
avec effet au ||||
Cachet de l’autorité de délivrance des certificats:
7. Pays de provenance
Obligatoire
Oui
Non
8. Pays d’origine
Obligatoire
Oui
Non
10. Date du dépôt de la demande du certificat original
|||
11. Montant total de la garantie
12. DERNIER JOUR DE VALIDITÉ
2
13. PRODUIT À IMPORTER
|||
14. Dénomination commerciale
(1) À remplir si la signature et le chachet ne sont pas apposés dans la case 25.
(2) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (2) en chiffres
18. Quantité (2) en lettres
19. Tolérance
% en plus
20. Mentions particulières
24. Conditions particulières
25. Délivré à
le |||| sous le no
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
26. Durée de validité prorogée jusqu’au |||| inclus pour (2)
Fait à le ||||
Signature et cachet de l’autorité de délivrance du certificat:
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’IMPORTATION AGRIM
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
DEMANDE
4. Demandeur (nom, adresse complète et État membre)
7. Pays de provenance
Obligatoire
Oui
Non
8. Pays d’origine
Obligatoire
Oui
Non
11. Montant total de la garantie
13. PRODUIT À IMPORTER
14. Dénomination commerciale
(1) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (1) en chiffres
18. Quantité (1) en lettres
20. Mentions particulières
Remarques
Lieu et date:
Signature du demandeur:
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’EXPORTATION AGREX
1
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
2. Timbre sec et perforation de l’autorité de délivrance (1)
No
EXEMPLAIRE POUR LE TITULAIRE
3. 4. Titulaire (nom, adresse complète et État membre)
5. Autorité de délivrance de l’extrait (nom et adresse)
6. Droits transmis à:
avec effet au ||||
Cachet de l’autorité de délivrance des certificats:
7. Pays de destination
Obligatoire
Oui
Non
10. Date du dépôt de la demande du certificat original
|||
11. Montant total de la garantie
12. DERNIER JOUR DE VALIDITÉ
1
13. PRODUIT À EXPORTER
|||
14. Dénomination commerciale
(1) À remplir si la signature et le chachet ne sont pas apposés dans la case 25.
(2) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (2) en chiffres
18. Quantité (2) en lettres
19. Tolérance
% en plus
20. Mentions particulières
22. Conditions particulières
23. Délivré à
le |||| sous le no
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
24. Durée de validité prorogée jusqu’au |||| inclus pour (2)
Fait à le ||||
Signature et cachet de l’autorité de délivrance du certificat:
27. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 29 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée
28. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
31. Document douanier (modèle et numéro) ou no de l’extrait et date d’imputation
32. Nom, État membre, cachet et signature de l’autorité d’imputation
29. En chiffres
30. En lettres pour la quantité imputée
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
33. Fixer ici la rallonge éventuelle.
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’EXPORTATION AGREX
2
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
2. Timbre sec et perforation de l’autorité de délivrance (1)
No
EXEMPLAIRE DESTINÉ À L’AUTORITÉ DE DÉLIVRANCE DES CERTIFICATS
3. 4. Titulaire (nom, adresse complète et État membre)
5. Autorité de délivrance de l’extrait (nom et adresse)
6 Droits transmis à:
avec effet au ||||
Cachet de l’autorité de délivrance des certificats:
7. Pays de destination
Obligatoire
Oui
Non
10. Date du dépôt de la demande du certificat original
|||
11. Montant total de la garantie
12. DERNIER JOUR DE VALIDITÉ
2
13. PRODUIT À EXPORTER
|||
14. Dénomination commerciale
(1) À remplir si la signature et le chachet ne sont pas apposés dans la case 23.
(2) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (2) en chiffres
18. Quantité (2) en lettres
19. Tolérance
% en plus
20. Mentions particulières
22. Conditions particulières
23. Délivré à
le |||| sous le no
Signature et cachet de l’autorité de délivrance:
24. Durée de validité prorogée jusqu’au |||| inclus pour (2)
Fait à le ||||
Signature et cachet de l’autorité de délivrance du certificat:
UNION EUROPÉENNE — CERTIFICAT D’EXPORTATION AGRIM
1. Autorité de délivrance du certificat (nom et adresse)
DEMANDE
4. Demandeur (nom, adresse complète et État membre)
7. Pays de destination
Obligatoire
Oui
Non
11. Montant total de la garantie
13. PRODUIT À EXPORTER
14. Dénomination commerciale
(1) Masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité.
15. Désignation selon la nomenclature combinée (NC)
16. Code(s) NC
17. Quantité (1) en chiffres
18. Quantité (1) en lettres
20 Mentions particulières
Remarques
Lieu et date:
Signature du demandeur: