FORMULAIRE À UTILISER PAR LES PAYS QUI NE SONT PAS PARTIES À LA CONVENTION DE MINIMATA SUR LE MERCURE ET QUI ENVISAGENT D'EXPORTER DU MERCURE PUR OU EN MÉLANGE VERS UN ÉTAT MEMBRE, AUX FINS DE CERTIFIER LA SOURCE DU MERCURE
FORMULAIRE DE CERTIFICATION DE LA SOURCE DU MERCURE PUR OU EN MÉLANGE À EXPORTER
Section A: Informations d'expédition à fournir par le pays exportateur
i) Veuillez indiquer la quantité totale de mercure pur ou sous forme de mélange qu'il est prévu d'expédier
ii) Veuillez indiquer la ou les dates prévues pour l'expédition
Section B: Informations relatives à l'expédition
Importateur
Nom de l'entreprise:
Adresse:
Tél.:
Fax:
Courriel:
Exportateur
Nom de l'entreprise:
Adresse:
Tél.:
Fax:
Courriel:
Section C: Certification
Conformément à l'article 3, paragraphe 8, de la convention de Minimata sur le mercure, mon gouvernement certifie que le mercure inclus dans l'expédition décrite dans le présent formulaire ne provient pas de l'extraction minière primaire.
Veuillez fournir des informations sur la source du mercure destiné à être exporté.
Signature du fonctionnaire responsable et date:
— Nom
— Titre:
— Signature:
— Date: