PROCÉDURE EUROPÉENNE DE RÈGLEMENT DES PETITS LITIGES
FORMULAIRE B
DEMANDE DE LA JURIDICTION VISANT À CE QUE LE FORMULAIRE DE DEMANDE SOIT COMPLÉTÉ ET/OU CORRIGÉ
[Article 4, paragraphe 4, du règlement (CE) no 861/2007 du Parlement européen et du Conseil instituant une procédure européenne de règlement des petits litiges]
À compléter par la juridiction
Numéro de l’affaire:
Date de réception par la juridiction: / / .
1. Juridiction
1. 1. Nom:
1. 2. Rue, numéro/boîte postale:
1. 3. Ville et code postal:
1. 4. Pays:
2. Demandeur
2. 1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation:
2. 2. Numéro d’identification personnel ou numéro de passeport/numéro d’enregistrement (*):
2. 3. Rue, numéro/boîte postale:
2. 4. Ville et code postal:
2. 5. Pays:
2. 6. Téléphone (*):
2. 7. Adresse électronique (*):
2. 8. Représentant du demandeur, le cas échéant, et coordonnées (*):
2. 9. Autres précisions (*):
3. Défendeur
3. 1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation:
3. 2. Numéro d’identification personnel ou numéro de passeport/numéro d’enregistrement
3. 3. Rue, numéro/boîte postale:
3. 4. Ville et code postal:
3. 5. Pays:
3. 6. Téléphone (*):
3. 7. Adresse électronique (*):
3. 8. Représentant du défendeur, le cas échéant, et coordonnées (*):
3. 9. Autres précisions (*):
(*) Facultatif
La juridiction a examiné votre formulaire de demande et estime que les informations fournies manquent de clarté, sont insuffisantes ou que le formulaire n’a pas été dûment rempli: complétez et/ou corrigez votre formulaire dans la langue de la juridiction comme indiqué ci-dessous, dans les meilleurs délais et au plus tard le .
Si votre demande n’est pas complétée et/ou corrigée dans le délai indiqué ci-dessus, elle sera rejetée par la juridiction, dans les conditions prévues par le règlement (CE) no 861/2007.
Votre formulaire de demande n’a pas été rempli dans la langue adéquate. Remplissez-le dans une des langues suivantes:
bulgare
tchèque
croate
allemand
espagnol
grec
estonien
irlandais
italien
français
lituanien
hongrois
letton
néerlandais
polonais
maltais
portugais
roumain
polonais
slovène
finnois
slovaque
anglais
autre: (préciser)
Les rubriques suivantes du formulaire de demande sont à compléter et/ou à corriger comme indiqué ci-dessous:
— —
— —
Fait à:
Le / /
Signature et/ou cachet: